ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA Nazwisko: Imię: Adres e

ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA
NA OGÓLNOPOLSKIE SPOTKANIE INFORMACYJNE DLA MŁODYCH NAUKOWCÓW
w ramach projektu „Warsztaty naukowo – praktyczne z zakresu prowadzenia, zarządzania
i komercjalizacji badań naukowych”, które odbędzie się 21.09.2010 r. w Górnośląskiej Wyższej
Szkole Handlowej im. W. Korfantego w Katowicach przy ul. Harcerzy Września 5 (budynek „B”).
Uczestnictwo w Spotkaniu Informacyjnym jest bezpłatne i obejmuje udział w prelekcjach, przerwę
kawową, lunch i komplet materiałów promocyjnych. Uczestnikom zostanie wydane zaświadczenie
o uczestnictwie w Spotkaniu Informacyjnym.
Warunkiem uczestnictwa w Spotkaniu Informacyjnym jest przesłanie wypełnionego formularza
zgłoszeniowego faxem pod nr (32) 35-70-641 lub drogą elektroniczną na adres:
[email protected] lub [email protected]. Termin nadsyłania zgłoszeń: 15.09.2010
Nazwisko:
Imię:
Adres e-mail:
Telefon kontaktowy:
Adres do korespondencji:
ul. ................................................ nr ...............
kod pocztowy ........-.............
Miejscowość .................................................
Tytuł zawodowy / naukowy:
Pracownik naukowy: TAK / NIE*
Zatrudniony w jednostce naukowej: TAK / NIE*
Jeśli TAK, proszę zaznaczyć w jakiej:
podstawowa jednostka organizacyjna szkoły wyższej lub wyższej szkoły zawodowej w rozumieniu
statutów tych szkół,
placówka naukowa Polskiej Akademii Nauk,
jednostka badawczo-rozwojowa,
międzynarodowy instytut naukowy utworzony na podstawie odrębnych przepisów,
jednostka organizacyjna posiadająca status jednostki badawczo-rozwojowej,
Polska Akademia Umiejętności,
inna jednostka organizacyjne, niewymieniona wyżej, posiadająca osobowość prawną i siedzibę w Polsce.
i podać jej nazwę oraz adres: ......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
*
Niewłaściwe skreślić
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 późn.zm.), wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji i realizacji Spotkania Informacyjnego w ramach projektu „Warsztaty
naukowo – praktyczne z zakresu prowadzenia, zarządzania i komercjalizacji badań naukowych”.
……………………..
Czytelny podpis
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.