MIKROBIOLOGIA DLA STOMATOLOGO

Krzysztof Niewiadomski
Rozdzia³ 9
Œrodki przeciwbakteryjne
w praktyce stomatologicznej
W praktyce stomatologicznej mo¿na spotkaæ wiele sytuacji klinicznych, w których u¿ycie œrodków przeciwbakteryjnych jest wskazane lub wrêcz niezbêdne. Czasami nawet ich niezastosowanie mo¿e spowodowaæ pogorszenie skutecznoœci podjêtego leczenia lub wrêcz zagra¿aæ ¿yciu pacjenta. Zawsze jednak przed podjêciem
ostatecznej decyzji nale¿y rozwa¿yæ korzyœci z ich stosowania, które musz¹ byæ wiêksze ni¿ ryzyko wynikaj¹ce z tego postêpowania. Nale¿y zawsze pamiêtaæ, ¿e œrodki
przeciwbakteryjne nie tylko niszcz¹ lub zmieniaj¹ florê patogenn¹, ale tak¿e zaburzaj¹ naturaln¹ mikroflorê organizmu cz³owieka. Stwierdzono ponadto, ¿e u oko³o
5% pacjentów przyjmuj¹cych œrodki przeciwbakteryjne wystêpuj¹ dzia³ania niepo¿¹dane. Nale¿¹ do nich:
• bezpoœrednie uszkodzenie tkanek i narz¹dów: w¹troby (dzia³anie hepatotoksyczne), nerek (dzia³anie nefrotoksyczne), uk³adu pokarmowego, sercowo-naczyniowego, nerwowego (dzia³anie neurotoksyczne), skóry, zêbów
i koœci,
• reakcje nadwra¿liwoœci,
• zak³ócenie sk³adu i liczebnoœci naturalnej flory bakteryjnej.
Œrodki przeciwbakteryjne powinny byæ bezwzglêdnie zastosowane u pacjentów
z zaka¿eniami twarzowo-ustnymi, gdy wystêpuje jeden lub wiêcej z poni¿ej podanych objawów lub stanów:
• Gor¹czka i/lub dreszcze w ci¹gu ostatnich 24 godzin.
• Z³e samopoczucie, zmêczenie, os³abienie, przyspieszenie oddechu.
• Szczêkoœcisk.
137
Rozdzia³ 9 • Wybrane zagadnienia z mikrobiologii jamy ustnej
• Zapalenie tkanek miêkkich: zaka¿enie gwa³townie rozprzestrzeniaj¹ce siê na
s¹siaduj¹ce obszary i tkanki, bez ostro ograniczonej lokalizacji.
• Miejscowe lub uk³adowe zaka¿enia z wywiadem choroby reumatycznej, zapalenia wsierdzia, sztucznych zastawek.
• Stany obni¿onej odpornoœci (np. AIDS, choroby nowotworowe, leczenie
kortykosteroidami).
• Przeszczepy alogenne (serca, nerek, szpiku kostnego, w¹troby, implanty kostne).
• Cukrzyca typu I i II.
Ogólne zasady stosowania œrodków przeciwbakteryjnych w zaka¿eniach twarzowo-ustnych niczym nie ró¿ni¹ siê od zasad ogólnie przyjêtych dla tej grupy leków. Œrodki przeciwbakteryjne w stomatologii mog¹ byæ stosowane ogólnie lub
miejscowo. Dziêki miejscowemu ich podaniu mo¿na unikn¹æ wielu dzia³añ niepo¿¹danych, z regu³y pojawiaj¹cych siê podczas ich stosowania ogólnego, takich jak:
dolegliwoœci ¿o³¹dkowe, zaburzenia naturalnej flory bakteryjnej w okolicach odleg³ych od miejsca zaka¿enia, powstawanie szczepów opornych na aplikowane œrodki przeciwbakteryjne. Oprócz korzyœci wynikaj¹cych z miejscowego stosowania œrodków przeciwbakteryjnych mog¹ wyst¹piæ równie¿ niekorzystne skutki takiej terapii: wzrost nadwra¿liwoœci, du¿e zmiany stê¿enia leku powoduj¹ce trudnoœci
w utrzymaniu poziomu terapeutycznego. Ostatni problem zosta³ praktycznie rozwi¹zany dziêki opracowaniu preparatów, z których czynnik dzia³aj¹cy uwalniany jest
d³ugotrwale i w sposób kontrolowany.
Antybiotyki stosowane w zaka¿eniach miazgi
i tkanek oko³owierzcho³kowych
Typowe zaka¿enia miazgi i przyzêbia wierzcho³kowego, które spotyka siê w praktyce stomatologicznej mog¹ byæ wywo³ane przez czynniki naturalne lub jatrogenne. Drobnoustroje docieraj¹ do miazgi najczêœciej przez jej obna¿enie w obrêbie korony zêba, wywo³ane próchnic¹. Do innych przyczyn obna¿enia miazgi zalicza siê:
urazy mechaniczne, abrazjê i choroby nowotworowe. Natomiast z przyczyn jatrogennych wymieniæ nale¿y: opracowywanie ubytków i szlifowanie zêbów pod korony
z niewystarczaj¹cym ch³odzeniem wodnym, niektóre leki, systemy ³¹cz¹ce czy nawet
nieodpowiednie podk³ady. Typowe zaka¿enia miazgi i tkanek oko³owierzcho³kowych maj¹ etiologiê mieszan¹ z przewag¹ kilku gatunków beztlenowych lub wzglêdnie beztlenowych mikroorganizmów – beztlenowce z rodzaju: Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Eubacterium, Fusobacterium, Actinomycetes, Veillonella, Pro-
138
Œrodki przeciwbakteryjne w praktyce stomatologicznej
pionibacterium, Lactobacillus, wzglêdne beztlenowce z rodzaju: Streptococcus, Staphylococcus.
Aczkolwiek pewne drobnoustroje (np. Prevotella nigrescens) izoluje siê z zaka¿onych kana³ów korzeniowych znacznie czêœciej, to jednak trudno udowodniæ, ¿e s¹
one bardziej patogenne od innych. Kluczem do sukcesu w leczeniu chorób miazgi
i tkanek oko³owierzcho³kowych jest oczyszczenie zaka¿onego kana³u korzeniowego
na drodze chemiczno-mechanicznej i drena¿ zarówno tkanek miêkkich, jak i twardych. Przed podjêciem decyzji o dodatkowym zastosowaniu leczenia œrodkami przeciwbakteryjnymi, które nigdy nie powinny byæ traktowane jako substytuty oczyszczania kana³u korzeniowego i drena¿u tkanek miêkkich i twardych, niezmiernie wa¿na jest ocena stanu pacjenta i dok³adne ustalenie Ÿród³a zaka¿enia.
Zarówno zdrowym pacjentom ze zlokalizowanym, che³bocz¹cym obrzmieniem
w jamie ustnej pochodzenia endodontycznego, jak i osobom z objawowym zapaleniem miazgi, objawowym oko³owierzcho³kowym zapaleniem przyzêbia lub
z czynn¹ przetok¹, nie zaleca siê podawania œrodków przeciwbakteryjnych. Leczenie
tymi œrodkami jest wskazane, gdy wystêpuje reakcja ogólnoustrojowa lub istniej¹
przes³anki wskazuj¹ce na rozprzestrzenianie siê choroby (tab. 9.1).
Tabela 9.1. Przes³anki wskazuj¹ce na rozprzestrzenianie siê choroby
Wskazania
Reakcje ogólnoustrojowe
Objawy
Temperatura powy¿ej 38°C
Z³e samopoczucie
Uogólnione powiêkszenie wêz³ów ch³onnych
Szczêkoœcisk
Postêpuj¹ce zaka¿enie
Powiêkszanie siê obrzêku
Zapalenie tkanki ³¹cznej
Zapalenie szpiku
Zaleca siê raczej antybiotyki bakteriobójcze ni¿ bakteriostatyczne. Zawsze nale¿y
d¹¿yæ do stosowania antybiotyków o najwê¿szym spektrum dzia³ania przeciwbakteryjnego. Ogranicza to iloœæ dzia³añ niepo¿¹danych oraz powstawanie szczepów
opornych na leki przeciwbakteryjne. Dawka antybiotyków powinna zapewniæ uzyskanie (MIC) stê¿enia od 2 do 8 razy wiêkszego ni¿ wynosi dla nich najmniejsze stê¿enie hamuj¹ce wzrost bakterii. Jest to niezbêdne dla skompensowania barier ograniczaj¹cych dyfuzjê antybiotyków do miejsca zaka¿enia. Barierê tê mo¿na zmniejszyæ przez naciêcie i drenowanie ropni. Poniewa¿ zaka¿enia miazgi i tkanek
oko³owierzcho³kowych s¹ spowodowane obecnoœci¹ mieszanej flory bakteryjnej,
z regu³y jeden antybiotyk nie jest skuteczny w stosunku do wszystkich drobnoustrojów. Antybiotyki podaje siê w odpowiednich dawkach, zwykle przez 5-7 dni. Kliniczne objawy zaka¿enia powinny w znacznym stopniu ust¹piæ w ci¹gu 2-4 dni. Pac-
139