KWESTIONARIUSZ OSOBOWY - Wyższa Szkoła Zdrowia, Urody i

Wyższa Szkoła Zdrowia, Urody i Edukacji w Poznaniu
Wypełnia pracownik Biura Rekrutacji
DATA WPŁYWU:
NR REKRUTACYJNY:
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
STUDIA LICENCJACKIE
Prosimy zaznaczyć X przy wybranym kierunku i trybie studiów. Pozostałą część kwestionariusza prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami.
KOSMETOLOGIA
TRYB STACJONARNY
DIETETYKA
TRYB NIESTACJONARNY
PESEL
NAZWISKO
IMIONA
NAZWISKO PANIEŃSKIE
`-
DATA URODZENIA
`-
STAN CYWILNY
MIEJSCE URODZENIA
IMIĘ MATKI
IMIĘ OJCA
OBSZAR ZAMIESZKANIA
WIEŚ
MIASTO
ADRES ZAMELDOWANIA
`-
KOD POCZTOWY, POCZTA
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA, NR DOMU, MIESZKANIA
ADRES KORESPONDENCYJNY
`-
KOD POCZTOWY, POCZTA
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA, NR DOMU, MIESZKANIA
NR TELEFONU 1.
NR TEL. 2.
E-MAIL
OBYWATELSTWO
DANE OSOBY KONTAKTOWEJ (W PRZYPADKU ZDARZENIA LOSOWEGO)
NAZWISKO, IMIĘ
NR TELEFONU
PODSTAWOWE ŹRÓDŁO UTRZYMANIA KANDYDATA
Działalność gospodarcza
Gospodarstwo rolne
Wolny zawód (np. artysta)
Praca najemna (np. umowa o pracę)
Emerytura / renta
Inne
Wyższa Szkoła Zdrowia, Urody i Edukacji w Poznaniu
ul. Brzeźnicka 3, 60 - 133 Poznań
61 655 85 71, [email protected]
facebook.com/wszuie
Wyższa Szkoła Zdrowia, Urody i Edukacji w Poznaniu
PEŁNA NAZWA UKOŃCZONEJ SZKOŁY ŚREDNIEJ
ROK UKOŃCZENIA
MIEJSCOWOŚĆ
FORMULARZ JĘZYKOWY
UWAGA! Prosimy zanaczyć "X" przy jednym wybranym języku.
JĘZYK ANGIELSKI
PODSTAWOWY
JĘZYK NIEMIECKI
PODSTAWOWY
ŚREDNIOZAAWANSOWANY
Proszę o przyjęcie mnie na studia na Wydziale Kosmetologii i Nauk Edukacyjnych w Wyższej Szkole Zdrowia, Urody
i Edukacji w Poznaniu.
.................................................
.........................................
(miejscowośc, data)
(czytelny podpis kandydata)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych oraz dostarczonych dokumentów dla potrzeb Uczelni,
zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (teskt jedn.: Dz. U. 2015 poz. 2135 z późn. zm.).
.................................................
...........................................
(miejscowośc, data)
(czytelny podpis kandydata)
Wypełnia pracownik Biura Rekrutacji
Lp.
Nazwa dokumentu
Data złożenia
Podpis pracownika
1 Kwestionariusz osobowy
2 Formularz
3 Zarządzenie
4 Ksero dowodu osobistego
5 Zaświadczenie lekarskie
6 Zdjęcie
7 Kserokopia świadectwa dojrzałości
Wyższa Szkoła Zdrowia, Urody i Edukacji w Poznaniu
ul. Brzeźnicka 3, 60 - 133 Poznań
61 655 85 71, [email protected]
facebook.com/wszuie
Data wydania
Podpis kandydata
WYŻSZA SZKOŁA ZDROWIA,
URODY I EDUKACJI
w Poznaniu
Ul. Brzeźnicka 3, 60 – 133 Poznań vvvvvnnvvvvvv
61 655 85 71, [email protected] mmvnnvvvvvv
www.wszuie.pl facebook.com/wszuie ,,,,,n,,nn,,,,,,,,,,
FORMULARZ
TRYB
NIESTACJONARNY
TRYB STACJONARNY
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami.
IMIĘ
NAZWISKO
ROZMIAR ODZIEŻY NA ZAJĘCIA PRAKTYCZNE
ROZMIAR
A
B
C
D
E
F
G
H
I
OBWÓD
BIUSTU
84
88
92
96
100
104
110
116
122
66
70
74
78
82
86
92
98
104
90
94
98
102
106
110
115
120
125
1
(CM)
2
w
OBWÓD
TALII
(CM) w
3
OBWÓD
BIODER
(CM)
w
WZROST (cm)
UWAGA! Prosimy zakreślić właściwe wymiary. Prosimy zaznaczyć odpowiednio obwód biustu
(najszersze miejsce), talii (na wysokości pępka) i bioder (najszersze miejsce). Zaznaczenie
niepoprawnych wymiarów spowoduje uszycie nieprawidłowego mundurku. W takim przypadku
ewentualne reklamacje nie będą uwzględniane.
…………….………….., …….................…….
(miejscowość, data)
.…………………………..................…….
(czytelny podpis)
WYŻSZA SZKOŁA ZDROWIA, URODY I EDUKACJI W POZNANIU
UL. BRZEŹNICKA 3, 60 - 133 POZNAŃ
TEL. 61 655 85 71, E-MAIL: [email protected]
www.wszuie.pl facebook.com/wszuie
OŚWIADCZENIE KANDYDATA
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż każda osoba rozpoczynająca naukę
w Wyższej Szkole Zdrowia, Urody i Edukacji w Poznaniu zobowiązana jest do posiadania:
1. Książeczki do celów sanitarno – epidemiologicznych z aktualnymi badaniami.*
2. Zaświadczenia o szczepieniu przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.*
3. Ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków (NW).
Studenci kierunku dietetyka są zobowiązani dodatkowo posiadać badania na nosicielstwo
w kierunku Shigella i Salmonella.
Zobowiązuję się do dostarczenia książeczki do celów sanitarno-epidemiologicznych
oraz zaświadczenia o szczepieniu przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B na
spotkanie organizacyjne z opiekunem roku, które odbędzie się podczas inauguracji roku
akademickiego.
Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, iż z chwilą rozpoczęcia studiów
każdego studenta obowiązuje posiadanie ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych
wypadków (NW), którego można dokonać w Uczelni w pierwszym miesiącu nauki.
................................................................................
(miejscowość, data, czytelny podpis kandydata)
* Uchwała Senatu WSZUiE w Poznaniu nr 2/14/15.