Wniosek o dofinansowanie bezrobotnemu podjęcia działalności

WNIOSKODAWCA
……………………..
miejscowość, data
……………………………………….
imię i nazwisko
……………………………….…........
nr telefonu
GRODZKI URZĄD PRACY
W KRAKOWIE
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE BEZROBOTNEMU PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ W RAMACH PROJEKTU WSPÓŁFINANSOWANEGO
Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
podstawa prawna: art. 46 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity:
Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w
sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r.
poz. 1041).
I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY
1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………..
2. Nr ewidencyjny (PESEL): …………………………………………………………………..
3. Seria i numer dowodu osobistego: …………………………………………………………..
wydany dnia …………………….. przez ……………………………………………………
4. Stan cywilny: ………………………………………………………………………………..
5. Wykształcenie: ………………………………………………………………………………
6. Zawód: ………………………………………………………………………………………
7. Miejsce zamieszkania :
pobyt stały: …………………………………………………………………………………..
pobyt czasowy: (od - do) …………………………………………………………………….
adres korespondencyjny: …………………………………………………………………….
8. Nr rachunku bankowego wnioskodawcy:
……………………………………………………………………………………………….
9. Informacja o prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie poprzedzającym złożenie
wniosku:
rodzaj prowadzonej działalności: ……………………………………………………………
okres: ………………………………………………………………………………………...
1
10. Informacja o prowadzeniu działalności gospodarczej współmałżonka w okresie 12 miesięcy
poprzedzających złożenie wniosku:
rodzaj prowadzonej działalności: ……………………………………………………………..
okres: …………………………………………………………………………………………..
11. W przypadku otrzymania przez wnioskującego dotacji lub umorzenia pożyczki otrzymanej
ze środków publicznych, proszę podać datę otrzymania środków i sposób rozliczenia się
z instytucją przyznającą środki:
….................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
12. W przypadku otrzymania przez współmałżonka dotacji lub umorzenia pożyczki otrzymanej
ze środków publicznych, proszę podać datę otrzymania środków i sposób rozliczenia się
z instytucją przyznającą środki:
….................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
1. Wnioskowana kwota dofinansowania (nie większa niż 6-krotna wysokość przeciętnego
wynagrodzenia):………………………………………………………………………………..............
Słownie ………………………………………………………………………………………...
2. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności
gospodarczej /w przypadku wymogu licencji/koncesji/lub innych uprawnień dołączyć do wniosku
posiadane dokumenty – kserokopie/:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
3. Symbol podklasy rodzaju działalności zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD
z 2007 r.): (jeden - działalności głównej)
......................................................................................................................................................
4. Opis planowanego przedsięwzięcia (dowolna liczba znaków):
…..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
5. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, jakie zostaną poniesione
w okresie wydatkowania, oraz źródła ich finansowania:
Lp.
Wyszczególnienie,
rodzaj wydatków
Środki własne
w zł
Środki
z Funduszu
Pracy /dostępne w
ramach projektu
współfinansowanego
z EFS/
Inne źródła
Razem
Razem:
6. Miejsce wykonywania działalności gospodarczej:
adres lokalu własnego /dołączyć kserokopię podstawy dysponowania lokalem/:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
adres lokalu wynajętego, użyczonego, inna forma /podkreślić właściwe i dołączyć
kserokopię podstawy dysponowania lokalem/:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3
7. Informacje dodatkowe mające związek z planowaną działalnością gospodarczą (np. szkolenia,
wymagane pozwolenia, listy intencyjne, rekomendacje, referencje, umowy przedwstępne) dołączone
do wniosku:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
III. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ / rozpoznanie rynku, konkurencyjność/
1. Czy posiada Pan /Pani rozeznanie lub ewentualne kontakty, np. wstępne umowy z przyszłymi
kontrahentami:
- dostawcami (opisać, załączyć):
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
- odbiorcami (opisać, załączyć) :
...............................………………........................................…………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..........
2. Czy w Pana /Pani rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się podobną działalnością
(proszę opisać, podać słabe i mocne strony konkurentów)?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4
3. Prognoza przychodów z działalności gospodarczej.
KOLEJNE
MIESIĄCE
W ROKU
PRZEWIDYWANE
WYDARZENIA NA RYNKU
MOGĄCE WPŁYNĄĆ NA
WIELKOŚĆ SPRZEDAŻY
W FIRMIE
STOPIEŃ REALIZACJI
ZAŁOŻONEJ ROCZNEJ
WIELKOŚCI SPRZEDAŻY,
USŁUG ...(%)
CAŁKOWITE PRZYCHODY
FIRMY
W DANYM MIESIĄCU
(W ZŁ)
Całkowity przychód firmy w okresie od.......................................... do.................................................
wyniesie..................................................................................................................................................
IV.
FORMA
ZABEZPIECZENIA
W
PRZYPADKU
ZWROTU
OTRZYMANYCH NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ*:
ŚRODKÓW
a) weksel z poręczeniem wekslowym (aval),
b) poręczenie,
c) gwarancja bankowa,
d) zastaw na prawach lub rzeczach,
e) blokada rachunku bankowego,
f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.
* zakreślić właściwe / na etapie wnioskowania o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej Urząd nie wymaga dodatkowych dokumentów
5
V. SPECYFIKACJA WYDATKÓW DOKONYWANYCH Z PRZYZNANYCH ŚRODKÓW
NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Wydatki do poniesienia w ramach dofinansowania,
w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług
i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji
i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej
Kwota w zł
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
33
15
RAZEM:
.................................................................
Data i czytelny podpis Wnioskodawcy
Załączniki:
1. Załącznik nr 1 – Oświadczenie
2. Załącznik nr 2 – Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis udzielaną na warunkach
określonych w rozporządzeniu Komisji Europejskiej (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.
107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L Nr 352 z 24.12.2013 r.)
3. Formularz oceny wniosku.
Pouczenie:
 Prosimy o staranne i czytelne wypełnienie wszystkich wierszy wniosku.
 Informacje zawarte we wniosku, które nie zostały podane przy rejestracji a mające wpływ na ocenę wniosku np. dodatkowe
kwalifikacje, uprawnienia itp. wymagają potwierdzenia w postaci załączenia odpowiednich dokumentów (kserokopie).
 Niezłożenie załączników nr 1 i 2 będzie skutkowało odrzuceniem wniosku na etapie oceny formalnej.
 Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy /dostępnych w ramach projektu
współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego/.
 Od negatywnego stanowiska Grodzkiego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie.
 Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi.
6