pobierz

tl
o Ś v.rao c ZEl+lE l\{AJĄTKoTliE
radnego gminy
.: .'.,,,...'
dńał.{,etłffi,
Uwaga:
1. osoba składająca oświadczenie
obowiązana jest do zgodnego z pr^wdą,starannego
i zupełnegow1pełnieniakażdejz rubryk.
2.
Jeże|i poszczególnerubryki nie znajdują w konkretnym
prz5ryadkuzastosowania, na;eĘ
wpisać ''nie dotyczy''
3. osoba składającaoświadczenie
obowiązana jest określićprryna|eżność
poszczególnych
składników majątkowych,dochodów-i
iązań
do
majątku
odrębnegoi majątku
objętegomałzeńskąwspólnością
"ouoi (
majątkową.
4. Oświadczenieo staniemajątkowymdotyczy
majątku w kraju iza granicą.
5. oświadczenieo staniemajątkovym obejmuje
równieżwierzytelności
pieniężne.
6. W częściA oświadczenia zawartesą info-rmacjejawne,
-;świadczenie
w części
B zaśinformacjeniejał,ne
d'otyczące adresrr zamieszkania śnad"Ją.;g.
oraz miejsca położenia
nieruchomości.
CąŚC
A
urodzony(a),.../ł,.a.ź...łf.F..6ł...:::::.:..:*-.'..'5.-::-:::.::"":::"1dowe)
"".';"':"-'-"""""-"""""""
..........,....K...(...(.2.t.......źrrv..t,ę
( miejscezatrudnieniąstanowiskolub funkcja
)
po zapoznaniu się z przepisamiustawy
z drua 8 marca i990r. o samorządziegminnym
Qz'I],
z 2a07r. Nr 142,po
z.I591orŁ z 2002r.Nr 23,poz.i2ó, N' 62,poz.558,
Nr
i
13,
poz.984,
Nr
i 53,
poz.1277 i Nr 214, poz.1806),zgodnięz
aft.złhtej usiawy oświadczam,
posiadam
ze
wchodz4ce
w skład małzeńskiejwspólności
majątko*"j1ń ;l;ń;j""
mój majątekodrębny:
I.
Zasoby pienięzne:
na krłotę:
IL
3. Gospodarstwo
rolne:
,
t /
rodĄ gospodarstwa:
..,,ł.K...da.pa/
powierzchnia:
............'.
o war|ości:
....'....'.'..
rcdzajzabudowy:
Ętułprawny:...............
Ztegof'/fufuosiągnąłem(ęłamj
w roku ubiegłymprryehódi dochódw wysokości:
......'......
o wartości:
m.
1. PosiadamudziĄ w spółkachhandlowychzudziatemgminnycbosób prawnychlub
;;i;łń;i""".'lłp*';ffiilł;;
nł;;;ł;;;;;ńi;;;.''.'...:.......:....'....
Ztego f'/rufuosiągnąłem(ęłam)
.......'.'...
w roku ubiegĘmdochódw wysokości:
fv.
1. Posiadamakcje w spółkachhandlowychz udziałemgminnychosóbprawnychlub
_ naleĘpodać liczbę i emitentaakcji:
przedsiębiorców,w k1órychuczestniczątalqje"osoby
akcjete stanowiąpakietwięksry ntŻ10%akcjiw spółce:
Ztego F/rufuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegłymdochód w wysokości:
Ztego ty|ufuosi4gnąłem(ęłam)
w roku ubiegĘm dochód w wysokości:
Y.
Nabyłem(am) ( nabył mój matżoneĘ z v,ryłączenlemmienia prrynależnegodo jego majątku
odrębnego) od Skarbu Panstwą inn"j pństwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego,ich rwiązków lub od komunalnejosoby praiłrrejnastglującemienie,które podlegało
:'1:':::::r'ii::-,*;;;::,#;;;;l1T:
J-/
w.
1. Prowadzędziatalnośó
gospodarczą@aIęrypgdplćformęprawnąi przedmiotdziałalności)
:
. o so b i ś c i e
,.../ł.,.(...,&.?łr.e
4....
. . j. . . ...........,! .,,..,(......
. wspóhie z innymi osobami
Z tegoq.fufuosiaErąłem(ęłam)
.'...........
w roku ubiegĘm ptrycbódi dochódw wysokości:
2. Zauądzam dńała|nością
gospodarcząIubjeslepqp1zedstawicielem
pełnomocnikiem
takiej
dzi4}31'o6ci(nalezypodaóforrnęprawnąi przgdgriotdziałahości):
........'...'
.'......'.:;.:.'
- osoDlscie
,....fl.c.....d.ę7y.rxłz.
//
- wspollue z uinyfiu osobaml
Z tego qrfułuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegĘm dochód w tysokości:
\rII.
,
//
W spółkachhandlowych
(nazwąsiedzibaspółki): .."..........
1711ł.
frł.r......dc,.
.jestemczłonkięmzałządu(odkiedy):........'.......'..;...........
jestemczłonkiemradynadzorczej(od kiedy):
jestemczłonkiemkomisjirewĘjnej (od kiedy): ................
Ztego tytufu osiągnąłem(ęłam)
wroku ubiegłymdochód w iłysokości:
...........'......
wu.
Tnne dochody osiągane z tyalfu zatrudnienia lub innej działa\nościzarobkowej lub zajęĆ,
DL
Składniki mienia ruchomego o wartościpowyżej 10 000 ńoĘch (w przypadku pojazdów
mechanicznychnależy
podaómarkę,modeli rok produkcji): ....'.......
x.
Zobowtązania pienięzne o wartościpowyŻej10 000 ńotych, w tym zaciągnlętekredyty i poĘcńa
oraz warunki, na jakich zostaĘ udzielor]e{wobeckogo, w zvnązkll z jakim zdaruenięm,
w jakiej
wysokości):.............................."ł,!i....t{d.ętłł.;.
J,7
CZ,ĘŚCB
Adre s zanięszkanla osoby składającejoś
wi adczenie:
Miejsce potoŻenlanieruchomości
wymienionychwpunkcie II częściA ( adres):
2.
3.
4.
Powyzsze oświadczenieskładamświadomy(a), n na podstawie art.233$ i Kodeksu ka:nego
za podanienieprawdylub zatajenieprawdy groakatapozbawieniawolności.
,,
..ł,{,"f*<kfl-f.
( miejscowość,
data)
ń.#*fr{,,-fu-.-ę..r,2.
( podpis
74
'-ż
l
),,