pobierz - Urząd Gminy i Miasta Szadek

………………………………………..
Imię i nazwisko
………………………………………
………………………………….
miejscowość, dnia
Adres
……………………………………….
Nr telefonu kontaktowego
Burmistrz Gminy i Miasta Szadek
ul. Warszawska 3
98-240 Szadek
Wniosek o adopcję zwierzęcia w ramach Programu Adopcji Zwierząt
Składam wniosek o adopcję bezdomnego zwierzęcia (psa/ kota* ) z terenu Gminy i Miasta Szadek
przebywającego Hotelu dla Zwierząt i Ptactwa Domowego Longin Siemiński z siedzibą pod
adresem Wojtyszki 18, 98-277 Brąszewice.
……………………….
podpis wnioskodawcy
*
niepotrzebne skreślić