Starostwo Powiatowe w Sztumie
Transkrypt
Starostwo Powiatowe w Sztumie
Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa Starostwa Powiatowego w Sztumie ……………., dnia .....-.....-..........r. (miejscowość, data) …………………………………………… (imię i nazwisko Wnioskodawcy) …………………………………………… …………………………………………… (adres zamieszkania lub siedziba posiadacza sprzętu) Starostwo Powiatowe w Sztumie Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa WNIOSEK __o rejestrację sprzętu pływającego służącego do amatorskiego połowu ryb__ Zwracam się z prośbą o dokonanie rejestracji łodzi: rodzaj materiału konstrukcyjnego:……………………………………………………………........... rodzaj napędu: ....................................................................................................………………. moc silnika: ………………………………………………………………………………………….. o wymiarach: długość: ………………………………………………………………………………………........... maksymalna szerokość: ……………………………………………………………………………... wysokość boczna: …………………………………………………………………………….......... ilość miejsc siedzących:……………………………………………………………………….........., która będzie mi służyła do amatorskiego połowu ryb. …………………………………………… (czytelny podpis Wnioskodawcy) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o przetwarzaniu danych osobowych przez Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa Starostwa Powiatowego w Sztumie celem dopełnienia obowiązków, a także o możliwości przekazania innym podmiotom – Straży Rybackiej. Zapoznałem się z prawem wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz sprzeciwu /lub nie/ wobec ich przetwarzania. Podstawa prawna: art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Data: ............................... Podpis: .......................................................... Załącznik: 1. Dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł (siedemnaście złotych, 00/100 groszy). Opłatę należy wpłacić na konto Urzędu Miasta i Gminy Sztum, 82-400 Sztum, ul. Mickiewicza 39, BS Sztum, Nr konta: 74 8309 0000 0000 0042 2000 0020. tel. 055 267-74-41 fax. 055 267-74-42 e-mail: [email protected] http://bip.powiatsztumski.pl www.powiatsztumski.pl