ankieta monitorująca postęp realizacji lokalnej strategii rozwoju

Załącznik do Uchwały nr 2 Zarządu
„Między Prosną a Wartą”- Lokalna Grupa Działania z dnia 26 sierpnia 2011 roku
w sprawie zatwierdzenia do stosowania formularza ankiety monitorującej.
ANKIETA MONITORUJĄCA POSTĘP REALIZACJI
LOKALNEJ STRATEGII ROZWOJU „MIĘDZY PROSNĄ A WARTĄ”
(Beneficjent czytelnie wypełnia niebieskim lub czarnym kolorem wyłącznie białe pola ankiety. W sytuacji, kiedy dane pole
w ankiecie, będące polem tekstowym, nie dotyczy Beneficjenta, należy wstawić kreskę)
I.
DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA POMOCY
IMIĘ, NAZWISKO/NAZWA
BENEFICJENTA
ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES
SIEDZIBY BENEFICJENTA
TYTUŁ OPERACJI
OKRES REALIZACJI OPERACJI
[RRRR-MM-DD]
NUMER UMOWY
KWOTA REFUNDACJI [ZŁ]
Oznaczenie sprawy w LGD
OPIS OPERACJI
Należy opisać główny zakres operacji
np. ilość i rodzaj nabytych środków
trwałych,
ilość
wybudowanych,
wyremontowanych
obiektów
budowlanych, ilość przeprowadzonych
szkoleń i w jakim zakresie, ilość
zorganizowanych imprez
W tym punkcie należy również opisać
problemy
napotkane
w
trakcie
realizacji operacji, np. aneksowanie
umowy
Między Prosną a Wartą” – Lokalna Grupa Działania
ul. Rynek 1-7, 98-400 Wieruszów
tel. 62 78 13 929, 62 78 13 928, 601 861 060, 601 616 560
e-mail: [email protected], www.lgd-wieruszow.pl
Strona 1 z 3
wersja 01
II.
WSKAŹNIKI REALIZACJI OPERACJI
1. PROSZĘ WSKAZAĆ , WYPEŁNIAJĄC KOL. 3, KTÓRY WSKAŹNIK PRODUKTU ZOSTAŁ
OSIĄGNIĘTY W WYNIKU REALIZACJI OPERACJI I W JAKIM STOPNIU:
Przedsięwzięcie
Wskaźnik produktu
(1)
(2)
Wartość
wskaźnika
(3)
„Czas wolny nie stracony”
– realizacja przedsięwzięć
kulturalnych, społecznych
oraz sportowych
Rozbudowa bazy sportowej,
rekreacyjnej i kulturalnej
„Czym chata bogata…”
- budowa oferty
turystycznej i promocja
regionu
„Od mikro do makro”
- rozwój
mikroprzedsiębiorstw
obszaru „Między Prosną
a Wartą”
Pobudzanie aktywności
ekonomicznej mieszkańców
Liczba przeprowadzonych przedsięwzięć
kulturalnych, społecznych, sportowych
oraz szkoleniowych w zakresie sportu,
kultury, promocji itc. (szt.)
Liczba wybudowanych,
wyremontowanych, zmodernizowanych
lub wyposażonych obiektów infrastruktury
publicznej (szt.)
Liczba opracowanych publikacji w formie
tradycyjnej lub elektronicznej (szt.)
Liczba wydarzeń podczas, których
promowany był obszar działalności LGD
oraz LSR (szt.)
Liczba zrealizowanych zadań
inwestycyjnych (szt.)
Liczba przeprowadzonych szkoleń,
warsztatów, seminariów, wyjazdów
i innych przedsięwzięć w zakresie
zdobywania nowych kwalifikacji oraz
propagowania aktywności zawodowej
i ekonomicznej (szt.)
Między Prosną a Wartą” – Lokalna Grupa Działania
ul. Rynek 1-7, 98-400 Wieruszów
tel. 62 78 13 929, 62 78 13 928, 601 861 060, 601 616 560
e-mail: [email protected], www.lgd-wieruszow.pl
Strona 2 z 3
wersja 01
2. PROSZĘ WSKAZAĆ , WYPEŁNIAJĄC KOL. 3, KTÓRY WSKAŹNIK REZULTATU ZOSTAŁ
OSIĄGNIĘTY W WYNIKU REALIZACJI OPERACJI I W JAKIM STOPNIU:
Cel szczegółowy
Wskaźnik rezultatu
(1)
(2)
Wartość
wskaźnika
(3)
Podniesienie warunków
życia mieszkańców poprzez
poprawę stanu
infrastruktury publicznej
oraz rozwijanie kulturalnej,
sportowej i społecznej
aktywności mieszkańców
oraz promocja oferty
turystycznej regionu
Wsparcie i rozwój
przedsiębiorczości oraz
podnoszenie ekonomicznej
aktywności mieszkańców
Liczba uczestników przeprowadzonych
przedsięwzięć kulturalnych, społecznych,
szkoleniowych oraz sportowych (os.)
Wzrost liczby osób korzystających
z wybudowanych, wyremontowanych,
zmodernizowanych lub wyposażonych
obiektów infrastruktury publicznej lub
zagospodarowanych przestrzeni
publicznych (%)
Nakład opracowanych publikacji
wydanych w formie tradycyjnej lub
elektronicznej (szt.)
Liczba uczestników wydarzeń, podczas
których promowany był obszar działania
LGD oraz LSR (os.)
Liczba utworzonych miejsc pracy (szt.)
Liczba uczestników szkoleń, warsztatów,
seminariów i innych przedsięwzięć w
zakresie zdobywania nowych kwalifikacji
oraz propagowania aktywności zawodowej
i ekonomicznej (os.)
3. PROSZĘ OKREŚLIĆ, CZY W RAMACH REALIZACJI OPERACJI POWSTAŁA WARTOŚĆ
DODANA PROJEKTU, KTÓRA WYNIKA Z PRZEBIEGU I REALIZACJI OPERACJI I JEST
ZWIĄZANA Z OSIĄGNIĘCIEM DODATKOWYCH REZULTATÓW, NIE WYNIKAJĄCYCH
BEZPOŚREDNIO Z CELÓW PROJEKTU I Z JEGO DZIAŁAŃ, np. utworzenie nowych
miejsc pracy, dostarczenie nowych usług, zwiększenie liczby osób mających dostęp
do szkoleń, itp.
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
(miejscowość i data)
Między Prosną a Wartą” – Lokalna Grupa Działania
ul. Rynek 1-7, 98-400 Wieruszów
tel. 62 78 13 929, 62 78 13 928, 601 861 060, 601 616 560
e-mail: [email protected], www.lgd-wieruszow.pl
………………………………………..
(pieczęć i podpis beneficjenta pomocy)
Strona 3 z 3
wersja 01