Guz Wilmsa u dorosłych

Guz Wilmsa u dorosłych
Adult Wilms Tumor
Jan Karol Wolski
Specjalista Urolog, FEBU 4860
Specjalista Urolog Dziecięcy
Specjalista Chirurg Dziecięcy
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa
Sesja Varia
Sobota, 12.05.2012
10.00 – 10.40
V Pomorskie Spotkanie
Uro-Onkologiczne
Rak nerkowokomórkowy
Nephroblastoma, nerczak płodowy
* Dzieci - drugi co do
częstości (po nerwiaku
płodowym, neuroblastoma)
pozaczaszkowy lity guz
•
•
•
1:10 000 dzieci
50% guzów
wykrywanych jest przed
ukończeniem 3 rż
90% do 7 rż
 500 nowych przypadków /
rok (USA)
 Europa: 10/ 1 mln / rok
 900 dzieci rocznie
 6% wszystkich guzów
litych
Nephroblastoma, nerczak płodowy
Skala problemu Polska
Nowotwory 1200 rocznie,
tj. 105-130 nowych
zachorowań /1 mln dzieci
Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej
(1992) Polska Grupy Pediatryczna ds. Leczenia Guzów Litych
• Nephroblastoma 8-10%
wszystkich nowotworów
złośliwych u dzieci i 20%
guzów litych
• 5 -10 % występuje
obustronnie
• 70-80 nowych
przypadków / rok
Karl Maximillian Willhelm Wilms
05.11.1867 - Hünshoven / Aachen
14.05.1918 – Heidelberg
•
•
•
•
Niemiecki patolog i chirurg
1890 doktorat n/t resekcji przełyku Bonn
Asystent Univ. Gieβen i Kolonia
1898 habilitacja "Ileus aus chirurgischer
Sicht” Lipsk
•
•
•
•
ok. 1910
1907 Katedra Chirurgii Basel
1910 Katedra Chirurgii Heidelberg
Wymyślił manometr mierzący ciśnienie
płynu mózgowo-rdzeniowego
Wielka Wojna, maj 1918 - udrażniał drogi
oddechowe francuskiemu jeńcowi, zaraził
się dyfterytem, zmarł kilka dni później
Zanim Max Wilms opublikował
swoją pracę…
1814 – Rance opisał „fungus
hematodes” guz krwawy
1870 – Catani guz mięsakowaty
1872 – Ebhert – mieszana
budowa nowotworu nerek u
dzieci
1875 – Conheim teoria
płodowej natury guza,
podtrzymana przez Birch’aHirschfelda – opis
charakterystycznych dla
okresu plodowego kłebkow i
tkanki łącznej „embryonal
adenomyosarcoma”
1879 - William Osler publikuje
opis kliniczny 4 przypadków
i 2 swoich
1898 – Felix Victor BirchHirschfeld rozpoznaje ten
typ guza nerki jako
jednostkę chorobową
1899 - …
Karl Maximillian Willhelm Wilms
M. Wilms:
Die Mischgescwülste. I. Die
Mischgescwülste der Niere.
Leipzig, A Georgi, 1899.
1897 – staż z interny w Köln jako patolog,
zanim zajął się chirurgią
„Guz mieszany nerki”, 7 przypadków
- wywodzi się z niskozróżnicowanej
blastemy nerkowej, tzw. pozostałości
nefrogennych (przetrwała tkanka
płodowa)
Następne postępy…
1941 – William Ladd nowa
modyfikacja techniki
operacyjnej:
- szeroki dostęp
chirurgiczny
- zasada podwiązywania
naczyń krwionośnych na
początku operacji
- Zwiększenie odsetka
wyleczonych
William Ladd 1880 – 1967
Boston, MA
Współpraca
SIOP (Europa, Paryż) - NWTS (USA)
1969 – 1971
Opracowanie i
ujednolicenie
leczenia skojarzonego
• Chirurgiczne
wycięcia guza
• CHTH
• RTH
Tło dziedziczne Nephroblastoma
• Badania genetyczne
• Polska:
Prof. Jan Lubiński
•
Centrum Diagnostyki i
Leczenia Nowotworów
Dziedzicznych.
Guz Wilmsa
• jednym z nowotworów • Gen WT1 (11p13)
o najlepiej zbadanej
koduje czynnik
patogenezie
transkrypcyjny WT1,
odgrywający rolę w
• związek wystąpienia
rozwoju nerki i gonad;
choroby z mutacjami
jest też regulatorem
genów WT1 i WT2;
transkrypcji
innych
• obydwa geny
genów, między innymi
zlokalizowane są na
kodujących PDGF i
chromosomie 11.
IGF-2.
•
WT 2 (11p15) to zespół co
najmniej 10 genów, kodujących:
Chromosom 11
Nephroblastoma występuje w:
• zespół WAGR
Robert W. Miller et al
Association of Wilms's Tumor with Aniridia,
Hemihypertrophy and Other Congenital
Malformations
N ENGL J MED 1964; 270:922-927
• zespół
Beckwitha-Wiedemanna
1:13 700
Wiedemann, HR.
Familial malformation complex with umbilical
hernia and macroglossia--a new syndrome?.
J Genet Hum”. 13, s. 223-232, 1964
• zespół
Denysa-Drasha
160 przypadków
• zespół Perlmana
Perlman M, Goldberg GM, Bar-Ziv J, Danovitch G.
Renal hamartomas and nephroblastomatosis
with fetal gigantism: a familial syndrome.
„J Pediat”. 83, s. 414-418, 1973
• zespół Edwardsa
(trisomia 18)
2005
Występowanie Nephroblastoma
• W wadach wrodzonych
układu moczowego,
takich jak:
–
–
–
–
–
–
• przerost połowiczy ciała
(hemihypertrophia)
(2,5%)
hipoplazja nerek
• wrodzony brak tęczówki (
zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego
aniridia)
• wady układu kostnonerka torbielowata
stawowego
nerka podkowiasta
• plamy cafe au lait
spodziectwo (1,8%)
• wady układu krążenia.
wnętrostwo (2,8%)
Pediatric Urologic Oncology
Campbell’s Urology 2003
Objawy kliniczne u dzieci
• Nie są typowe
• Zależą od lokalizacji
ogniska w nerce i
zaawansowania
• Zwykle jest
rozpoznawalny, gdy
wymiary powodują
znaczne powiększenie
obwodu brzucha
• Bóle brzucha
• Wymioty
• Gorączka bez ustalonej
etiologii
• Nawracające infekcje
dróg moczowych oporne
na leczenie
• Krwiomocz
• Krwinkomocz
• Zwyżki RR (renina)
Perek „Nowotwory wieku noworodkowego”
W: Chirurgia Noworodka, Warszawa 2004
Badania obrazowe - USG
CT z kontrastem
Guz polimorficzny
Urografia
Renoscyntygrafia
Biopsja diagnostyczna guza
Wilmsa
Aspiracyjna,
cienkoigłowa:
1. Nietypowy obraz
kliniczny
• Guz > 6 rż
• UTI, posocznica
• Naciek zapalny w
obrębie m. lędźwiowych
2. Nieprawidłowy wynik
badań obrazowych
• Obecność zwapnień
• Bardzo duże węzły
chłonne
• Niewidoczny miąższ
nerki
• Guz pozanerkowy
• Guz torbielowaty
Przeciwskazania
• Wzrost katecholamin w próbce moczu
 Nephroblastoma
• Wiek poniżej 3 miesięcy życia
• Mały guz operacyjny przy postawieniu
rozpoznania
• Podejrzenie guza pękniętego
Stadia kliniczne Guza Wilmsa
wg SIOP (Europa)
Stopień
Charakterystyka
I
Guz ograniczony do nerki i poddany doszczętnej resekcji; nie pękł podczas operacji.
Naczynia zatok nerki nie są zajęte dalej niż na 2 mm. W hist-pat nie ma pozostałości
komórek nowotworu poza granicą cięcia
II
Guz wychodzi poza nerkę, ale został całkowicie wycięty. W hist-pat nie ma
pozostałości komórek nowotworu poza granicą cięcia. Zakrzepy w naczyniach nerki,
ale tylko jeśli zostaną usunięte en bloc z Obustronne guzy nerek w momencie
rozpoznania.
III
Niedoszczętna resekcja guza, pozostałości w jamie brzusznej: zajęte węzły chłonne
wnęki nerki, okołoaortalne albo rozsiew w jamie otrzewnej, albo wszczepy na
powierzchni przepony, albo guz przekracza granicę cięcia chirurgicznego, albo guz nie
został resekowany w całości z powodu zajęcia ważnych życiowo narządów.
IV
Stwierdza się odległe przerzuty droga krwiopochodną do odległych węzłów chłonnych
IV
Obustronne guzy nerek w momencie rozpoznania.
Vujanic GM, Sandstedt B, Harms D et al.
Revised International Society of Paediatric Oncology (SIOP) working classification of renal tumors of childhood.
„Med Pediatr Oncol”, s. 79–82, 2002
Stadia kliniczne Guza Wilmsa
wg NWTS (USA)
Stopień
Charakterystyka
I
Guz ograniczony do nerki i poddany doszczętnej resekcji; nie pękł podczas operacji.
Naczynia zatok nerki nie są zajęte dalej niż na 2 mm. W hist-pat nie ma pozostałości
komórek nowotworu poza granicą cięcia
II
Guz wychodzi poza nerkę, ale został całkowicie wycięty. W hist-pat nie ma
pozostałości komórek nowotworu poza granicą cięcia. Zakrzepy w naczyniach nerki,
ale tylko jeśli zostaną usunięte en bloc z guzem.
III
Niedoszczętna resekcja guza, pozostałości w jamie brzusznej: zajęte węzły chłonne
wnęki nerki, okołoaortalne albo rozsiew w jamie otrzewnej, albo wszczepy na
powierzchni przepony, albo guz przekracza granicę cięcia chirurgicznego, albo guz
nie został resekowany w całości z powodu zajęcia ważnych życiowo narządów.
IV
Stwierdza się odległe przerzuty droga krwiopochodną do odległych węzłów
chłonnych
V
Obustronne guzy nerek w momencie rozpoznania.
Kalapurakal JA, Dome JS, Perlman EJ et al. Management of Wilms’ tumour: current practice and future goals. „Lancet Oncol”. 5, s. 37–46, 2004
Obraz histologiczny
•
Guz Wilmsa należy do grupy
nowotworów
drobnookrągłoniebieskokom
órkowych. Klasyczny obraz
histologiczny guza
przedstawia trójskładnikową
budowę
•
•
•
składnik nabłonkowy,
utworzony przez komórki
różnicujące się w kierunku
nabłonkowym, tworzy
poronne cewki i kłębuszki
nerkowe
komórki blastemy – małe
komórki o skąpej
cytoplazmie i hiperchromazji
jąder, intensywnie dzielące
się mitotycznie
podścielisko, utworzone
przez myksoidalną tkankę
mezenchymalną i
wrzecionowate komórki.
Obraz histologiczny
•
Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (SIOP) wyróżnia trzy
grupy ryzyka na podstawie budowy histologicznej guza
•
niskiego stopnia złośliwości, o korzystnej budowie histologicznej,
mają przewagę składnika nabłonkowego. Zalicza się tu także guzy
ze strukturami włókniakogruczolakopodobnymi, torbielowate
częściowo zróżnicowane i nerczaki mezoblastyczne;
•
pośredniego stopnia złośliwości, o tzw. standardowej (typowej)
budowie histologicznej, mają mało zróżnicowany nabłonek i
przewagę składnika podścieliska
•
wysokiego stopnia złośliwości, o niekorzystnej budowie
histologicznej, charakteryzują się obecnością komórek
anaplastycznych, podścieliska mięsakowatego i przewagą
blastemy. Należą tu guzy o utkaniu mięsaka jasnokomórkowego
nerki.
Wyniki leczenia XX wiek
Okres
Metody
Odsetek
wyleczonych
1914-1923
Chirurgiczne wycięcie guza
8%
1923-1932
Chirurgiczne wycięcie guza
- technika Ladda-Grossa
30 %
1932-1941
Chirurgiczne wycięcie guza
+ napromienianie loży
40 %
1957-1964
Chirurgiczne wycięcie guza
+napromienianie loży+ RTH
81 %
1979-1986
Chirurgiczne wycięcie guza
+ napromienianie loży
+ CHTH wg SIOP/NWTS
> 90 %
Sawicz-Birkowska „Nerczak płodowy”
Zalecenia postępowania diagnostcyczno-teraputycznego w nowotworach złośliwych, Via Medica 2012
Chemioterapia / Radioterapia
Dorośli - literatura
Behr G.: Cystic nephroblastoma in an adult. Brit. J.
Urol., 1875, 47, 68.
Jones P. C, Cambpell P. E.: Tumors of infancy and childhood. Blaickwell
Scientific Publications, 1976, 495.
Lemerle J.: Wiłms tumor. Natural history and prognositic factor. Cancer, 1976, 37, 2557
J Dembowski, K Rak
Dwa przypadki nerczaka zarodkowego u dorosłych
Urologia Polska 1981/34/3-4
Dominika Makota, Romuald Zdrojowy, Krystyna SawiczBirkowska, Janusz Dembowski, Michał Wróbel, Tomasz
Szydełko, Anna Kołodziej, Monika Bonczyk, Bartosz
Małkiewicz
Guz Wilmsa u dorosłych – leczenie i rokowanie w
świetle własnych doświadczeń (5)
Urologia Polska 2008/61/3
•
Kosowski Z.:
Pozanerkowy guz Wilmsa u 21-letniego mężczyzny.
Prób. Lek., 1975, 14, 317.
•
Kopacz, Krok, Kucharski, Doerr-Winogradow
„Guz Wilmsa u dorosłego”
Nowotwory 1979, XXIX,1
Adult Wilms’ Tumor
Definicja:
• Kilton et al. > 15 lat
• SIOP / NWTS ≥ 16 lat
Dorośli - EUROCARE study
• Rejestracja guzów od
15-99 roku życia
• Współpraca także z
Polski
• 143 pacjentów
• Występowanie
0.2 / 1 mln
• SEER 1973 – 2007
2342 pacjentów
Grupa pediatryczna < 16 l.
- 2190
• Punkt końcowy –
całkowite przeżycie –
OS
• Mnogość parametrów
branych pod uwagę
Grupa dorosłych ≥ 16 l.
- 152
• Dane statystyczne
analiza SPSS ver. 17
ERA przed i po 1981 roku
Prof. B Dembowska Klinika Onkologii
Podsumowanie
1. Nerczak płodowy (Nephroblastoma, guz
Wilmsa) jest nowotworem występującym
ekstremalnie rzadko u dorosłych.
2. Wyniki leczenia u dorosłych są zdecydowanie
gorsze niż w grupie pediatrycznej.
3. Sposób postępowania w grupie dorosłych
określa przyjęty w całości protokół SIOP 2001