Wniosek o rejestrację

3
……………………………….........
Pruszków, dnia………………….
imię i nazwisko / nazwa firmy
………………………………........
.......................................................
adres właściciela
………………………...................
Starostwo Powiatowe w Pruszkowie
Wydział Komunikacji
PESEL/REGON
.......................................................
nr telefonu
WNIOSEK_ZMIANY
Proszę o dokonanie niżej wymienionych czynności dotyczących pojazdu:
marka
nr rejestracyjny
nr VIN
I. Wymiana dowodu rejestracyjnego:*
 - z uwagi na brak miejsca na wpis
 - z uwagi na zniszczenie
II. Zmiana w opisie:
 - zmiana nr nadwozia:………………………………………………………….………….......
nowy numer
 - zmiana adresu: ………………………………………………………………..………...........
nowy adres
 - wpisanie instalacji gazowej ……………………………………………………….........
data montażu
 - wpisanie haka
 - wpisanie VAT
 - inne zmiany …………………………………………………………………...………..........
III. Współwłasności/zastawy:*
 - dopisanie współwłaściciela/ustanowienie zastawu ………………….……….….............
dane współwłaściciela
………………………………………………………………………………………….......
 - wykreślenie współwłaściciela/wykreślenie zastawu: …………………......………….......
dane współwłaściciela
………………………………………………………………………………………….......
IV. Tablice rejestracyjne: *

- dorobienie jednej tablicy …………………………………….…………………...……........

- dorobienie kompletu tablic………………………...…………………………………...........
………………………………...........
podpis

zaznaczyć odpowiednie