WNIOSEK Proszę o udostępnienie dokumentacji medycznej
Transkrypt
WNIOSEK Proszę o udostępnienie dokumentacji medycznej
SP ZOZ w Giżycku Zał. nr 2 do DJ/I/2/8 Wyd. 1 obow. od 06.11.2009 WNIOSEK Proszę o udostępnienie dokumentacji medycznej................................................................................... imię i nazwisko pacjenta ........................................................................................................................................................... adres zamieszkania ........................................................................................................................................................... data urodzenia PESEL ............................................................................................................................................................ oddział, na którym pacjent przebywał orientacyjny termin pobytu w szpitalu ........................................................................................................................................................................ Uzasadnienie potrzeby udostępnienia dokumentacji ........................................ nr dowodu tożsamości ....................................................................... czytelny podpis pacjenta/osoby upoważnionej .................................................................................... pieczątka i podpis pracownika Statystyki medycznej W przypadku braku możliowści odbioru dokumentacji osobiście proszę o wypełnienie upoważnienia. Upoważnienie do odbioru dokumentacji Do odbioru dokumetacji upoważniam..................................................................................................................................... imie i nazwisko ................................................................................................................................................................................................. data urodzenia nr dowodu tozsamości ............................................................................................................................. czytelny podpis pacjenta/osoby upoważnionej