Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Szkoły
Transkrypt
Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Szkoły
Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Szkoły Podstawowej nr 1 im. dr. Stanisława Krzysia w Barcinie I POSTANOWIENIA OGÓLNE §1 1. Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych obowiązuje w Szkole Podstawowej nr 1 im. dr. Stanisława Krzysia w Barcinie i został opracowany na podstawie: Ustawy z 4 marca 1994r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (tj. Dz. U. z 1996r Nr 70, poz. 335 z późn. zm.), Ustawa z dnia 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych.(tj. Dz. U. z 2001 r. Nr 79 poz. 854. z póź. zm.) Ustawy z 26 stycznia 1982r. – Karta Nauczyciela (tj. Dz.U. z 2003r. Nr 118, poz. 1112 z późn. zm.), Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 14 marca 1994r. w sprawie sposobu ustalania przeciętnej liczby zatrudnionych w celu naliczania odpisu na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych (Dz. U. Nr 43, poz. 168 z późn. zm.). §2 1. Podstawę gospodarowania Zakładowym Funduszem Świadczeń Socjalnych stanowią przepisy wymienionych wyżej ustaw o Funduszu, niniejszy regulamin oraz zatwierdzony Preliminarz Funduszu opracowywany na każdy rok kalendarzowy przez pracodawcę w uzgodnieniu z zakładowymi organizacjami związkowymi i zatwierdzany w ustalonym trybie do dnia 31 marca każdego roku. 2. Zarządzanie środkami Funduszu należy do kompetencji pracodawcy. 3. Ilekroć w regulaminie jest mowa o: pracodawcy – należy przez to rozumieć dyrektora szkoły lub w czasie jego usprawiedliwionej nieobecności w pracy zastępcę dyrektora, zakładowej organizacji związkowej – należy przez to rozumieć Oddział ZNP w Barcinie, minimalnym wynagrodzeniu za pracę – należy przez to rozumieć wynagrodzenie określane przez ustawę z 10 października 2002r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. Nr 200, poz. 167 z późn. zm.) lub w rozporządzeniu Rady Ministrów wydanym w oparciu o postanowienia w/w ustawy. 1 §3 Regulamin określa: 1. Osoby uprawnione do korzystania ze świadczeń i pomocy z ZFŚS. 2. Cele na które przeznacza się środki ZFŚS. 3. Zasady i warunki przyznawania świadczeń z ZFŚS. §4 1. Regulamin ZFŚS, jego wszelkie zmiany oraz coroczny preliminarz wymagają uzgodnienia z zakładowymi organizacjami związkowymi działającymi w szkole. 2. Preliminarz Funduszu na rok kalendarzowy jest zmiennym Załącznikiem nr 1 do niniejszego regulaminu. 3. Prawo zgłaszania propozycji zmian w regulaminie oraz w rocznym preliminarzu wydatków z Funduszu mają pracodawca i zakładowe organizacje związków zawodowych. 4. Decyzje dotyczące sposobu podziału środków Funduszu w ramach zatwierdzonego preliminarza rocznego podejmuje dyrektor szkoły po uzgodnieniu z przedstawicielem związków zawodowych. 5. W szkole powołuje się Komisję Socjalną, która ma charakter opiniotwórczy. Tworzą ją przedstawiciele pracodawcy oraz przedstawiciel związków zawodowych, działających przy Szkole Podstawowej nr 1 im. dr. Stanisława Krzysia w Barcinie 6. Decyzje dotyczące przyznawania lub odmowy indywidualnych świadczeń socjalnych poszczególnym osobom podejmuje dyrektor szkoły po zasięgnięciu opinii Komisji Socjalnej. §5 ZFŚS tworzy się: 1. Dla nauczycieli – z odpisu ustalonego na podstawie art. 53 Karty Nauczyciela. 2. Dla pracowników niepedagogicznych z odpisu ustalonego na podstawie Ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych. 3. Dla emerytów i rencistów z odpisu na podstawie Ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych. §6 1. Środki Funduszu są gromadzone na odrębnym rachunku bankowym. 2. Środki niewykorzystane w danym roku kalendarzowym przechodzą na rok następny. 2 §7 1. Środki Funduszu na pomoc socjalną są przyznawane w formie pieniężnej lub rzeczowej (np. paczki świąteczne). W przypadku świadczeń rzeczowych osoby uprawnione nie mogą żądać zapłaty ich równowartości. 2. Świadczenia mają charakter uznaniowy i przyznawane są na wniosek uprawnionego. W razie odmownego załatwienia wniosku należy osobie uprawnionej podać przyczyny odmowy na piśmie w ciągu 14 dni od dnia rozpatrzenia wniosku. §8 1. Wnioski w sprawie przyznania pomocy socjalnej należy składać w sekretariacie szkoły, na obowiązujących u pracodawcy drukach, stanowiących Załącznik nr 2 do Regulaminu wraz z wymaganymi dokumentami potwierdzającymi zawarte w nim dane: 1.1 zeznanie podatkowe pracownika, współmałżonka lub uprawnionego do korzystania z Funduszu członka rodziny (jeśli wcześniej ich nie przedłożono upoważnionemu pracownikowi sekretariatu); 1.2 zaświadczenia o kontynuacji nauki przez dziecko powyżej 18 roku życia; 1.3 aktualną decyzję Urzędu Pracy o wysokości pobieranego zasiłku dla bezrobotnych lub o przyznaniu statusu bezrobotnego bez prawa do zasiłku. 2. Druki, o których mowa w §8 ust. 1, dostępne są w sekretariacie szkoły, u dyrektora oraz na stronie internetowej szkoły. 3. Regulamin jest dostępny dla pracowników oraz innych osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń socjalnych ze środków Funduszu w bibliotece szkolnej i na stronie internetowej szkoły II OSOBY UPRAWNIONE DO KORZYSTANIA Z FUNDUSZU §9 1. Z działalności socjalnej finansowanej ze środków Funduszu mogą korzystać: 1.1 pracownicy zatrudnieni na podstawie umowy o pracę i mianowania niezależnie od wymiaru czas pracy, 1.2 pracownicy przebywający na urlopach macierzyńskich, wychowawczych, dla poratowania zdrowia, w stanie nieczynnym, na nauczycielskich świadczeniach kompensacyjnych 3 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1.3 emeryci i renciści byli pracownicy szkoły, dla których szkoła była ostatnim miejscem pracy poprzedzającym pobranie świadczenia emerytalnego lub rentowego, 1.4 członkowie rodzin wymienionych w pkt. 1.1 – 1.3, 1.5 członkowie rodzin po byłych pracownikach, jeżeli byli na ich utrzymaniu, a zgon nastąpił w czasie trwania zatrudnienia Członkami rodzin uprawnionymi do korzystania ze świadczeń Funduszu, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1.4 są: 2.1 współmałżonkowie, 2.2 dzieci pozostające na utrzymaniu pracownika w wieku 0 – 18 lat, a w szczególnych przypadkach dzieci do 25 roku życia po przedstawieniu zaświadczenia o kontynuowaniu nauki, a także oświadczenia pracownika, iż ww. dziecko pozostaje na jego wyłącznym utrzymaniu i nie posiada innych dochodów, 2.3 dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, dzieci współmałżonka będące na jego utrzymaniu i mieszkające razem z nim, wnuki i rodzeństwo pozostające na utrzymaniu osoby uprawnionej do lat 18, a jeżeli się kształcą do ukończenia 25 roku życia. Podstawą do przyznania świadczeń i usług finansowanych z Funduszu w danym roku kalendarzowym jest średni dochód brutto za okres 12 miesięcy - PIT – zeznanie podatkowe za rok poprzedzający uzyskiwanie świadczeń. Obligatoryjnym terminem okazania zeznania podatkowego za miniony rok kalendarzowy lub oświadczenia o odmowie złożenia PIT jest dzień 30 kwietnia. Osoby które do dnia 30 kwietnia danego roku nie przedstawią zeznania podatkowego za miniony rok kalendarzowy lub oświadczenia o odmowie złożenia PIT - zostają przypisane do ostatniej grupy kryterium dochodowego. Okazanie się zeznaniem podatkowym za miniony rok kalendarzowy Załącznik nr 6 lub złożenie oświadczenia o odmowie złożenia PIT Załącznik nr 5 należy dokonać w sekretariacie szkoły u pracownika upoważnionego przez pracodawcę do przyjmowania dokumentacji i zachowania procedur odnoszących się do ochrony danych osób składających bądź okazujących powyższe dokumenty. Upoważniony pracownik, na podstawie okazanego zeznania podatkowego PIT, ustala średni dochód brutto za okres 12 miesięcy, co okazujący poświadcza podpisem. Zeznań podatkowych PIT szkoła nie gromadzi. Za dochód w rodzinie służący do obliczenia średniego dochodu, o którym mowa w § 9 ust. 3 uważa się łączne dochody brutto wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym uprawnionego do świadczeń. Przy ustalaniu średniego dochodu na osobę w rodzinie wlicza się także osobę niepracującą, zarejestrowaną w urzędzie pracy bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych. Do rodziny, przy ustalaniu średniego dochodu nie wlicza się: 4 8. 9. 10. 11. 12. 7.1 osób zdolnych do pracy, niepracujących, nieuczących się i niezarejestrowanych w urzędzie pracy, 7.2 dzieci nieuczących się – w przypadku gospodarstw rolnych. Podanie fałszywych danych w oświadczeniu (zaświadczeniu) przez osoby uprawnione do korzystania z Funduszu o których mowa w § 9 ust. 1 skutkuje odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu Karnego. Osoba, której zostało przyznane świadczenie, nie ma prawa przenoszenia przyznanego świadczenia na inne osoby. Kwota bazowa dopłat do różnych form pomocy socjalnej dofinansowania będzie ustalana corocznie na podstawie przyjętego preliminarza wydatków. Procentowy wskaźnik wysokości dopłat został zawarty w Załącznik nr 4 – Tabela określająca kryterium dochodowości oraz wysokości dopłat do niniejszego Regulaminu. Odmowa udostępnienia dokumentów, o których mowa w § 8 ust. 1 skutkuje zaliczeniem wnioskodawcy i jego rodziny do IV kryterium dochodowego – z wyłączeniem świadczeń przyznawanych na cele mieszkaniowe i świadczenia urlopowe określone w art. 53 ust. 1a Karta Nauczyciela. W sytuacjach wyjątkowych - przypadek sytuacji losowo-zarobkowej (utrata pracy) na podstawie złożonego wniosku do pracodawcy o aktualnej sytuacji majątkowej, dyrektor szkoły po zasięgnięciu opinii Komisji Socjalnej może wyrazić zgodę by podstawą do przyznawania świadczeń i usług finansowanych z Funduszu w danym roku był średni dochód brutto przypadający na osobę w rodzinie z okresu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc przyznania świadczenia wraz z załączonymi dokumentami potwierdzającymi zawarte w nim dane: zaświadczenie o dochodach pracownika z innego zakładu pracy, dochodach współmałżonka, dziecka lub uprawnionego do korzystania z Funduszu członka rodziny; zaświadczenie o kontynuacji nauki przez dziecko – powyżej 18 roku życia, aktualną decyzję Urzędu Pracy o wysokości pobieranego zasiłku dla bezrobotnych lub o przyznaniu statusu bezrobotnego bez prawa do zasiłku; aktualną decyzję o wysokości przyznanej emerytury, renty – Załącznik 2a. III ŚWIADCZENIA FINANSOWANE ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU §10 Środki Funduszu przeznacza się na : 1. Dofinansowanie do wyjazdu dzieci na kolonie, obozy, zimowiska polega na częściowym pokryciu kosztów wyjazdu dziecka ponoszonych przez rodziców – raz w roku (po przedstawieniu skierowania na wypoczynek i jego kosztów). W przypadku dużej ilości wniosków o dopłaty do wypoczynku dzieci, w pierwszej kolejności będą rozpatrywane wnioski osób, których dzieci nie korzystały z dopłat w ubiegłym roku. 5 2. Dopłat do wycieczek pracowników, emerytów i rencistów. 3. Pomoc finansową w formie zapomogi bezzwrotnej, pieniężnej udzielonej w następujących przypadkach: 3.1 przewlekła choroba pracownika(także członka najbliższej rodziny), zgodnie z listą chorób przewlekłych – Załącznik nr 7 na podstawie załączonego do wniosku zaświadczenia lekarza specjalisty o długoterminowym leczeniu, 3.2 wypadek losowy (np. kradzież, klęska żywiołowa), 3.3 trudna sytuacja materialna. 4. Pomoc finansową w związku ze zwiększonymi wydatkami w okresie Świąt Bożego Narodzenia na podstawie kryterium dochodowego. 5. Świadczenia urlopowe „Świadczenie urlopowe” – określone w art. 53 ust. 1a Karty Nauczyciela – jest świadczeniem należnym, które należy wypłacić nauczycielowi do 31 sierpnia każdego roku, i którego wysokość jest uzależniona od wymiaru czasu i długości zatrudnienia w danym roku szkolnym. 6. Dofinansowanie do indywidualnych form wypoczynku pracowników, emerytów i rencistów. Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie do wypoczynku jest złożenie wniosku o przyznanie pomocy finansowej. 7. Dofinansowanie imprez sportowo – rekreacyjnych. 8. Dofinansowanie działalności kulturalno – oświatowej. 9. Pomoc mieszkaniową w wysokości 25% ogólnego funduszu przyznawanej w formie zwrotnej pożyczki na podstawie odrębnej umowy i regulaminu. §11 1. Świadczenia z ZFŚS przyznawane są na pisemny wniosek osoby uprawnionej - Załącznik nr 2 lub 2a oraz przedstawieniu dokumentacji potwierdzającej zawarte w nim dane. 2. Ostateczną decyzję w sprawie przyznania lub odmowy świadczeń określonych w Regulaminie podejmuje pracodawca po zasięgnięciu opinii Komisji Socjalnej – Załącznik 3 lub 3a. 3. Terminy składania wniosków o świadczenia socjalne: 3.1 wczasy pracownicze (pracownicy, emeryci, renciści) – do 15 maja danego roku, 3.2 pomoc finansowa w związku ze zwiększonymi wydatkami w okresie Świąt Bożego Narodzenia – do 15 listopada danego roku, 3.3 obozy zimowe, zimowiska – 28 lutego danego roku, 3.4 obozy letnie, kolonie letnie – 31 sierpnia danego roku. Terminy nie obowiązują świadczeń, o których mowa w § 10 ust. 5 Regulaminu. 4. W uzasadnionych przypadkach (sytuacje losowe) Pracodawca może podjąć decyzję w sprawie wypłacenia świadczeń socjalnych na podstawie wniosków złożonych po terminach ujętych w §11ust.3, po pozytywnym zaopiniowaniu wniosku przez Komisję Socjalną. 6 5. Nie złożenie wniosku przez osoby uprawnione do świadczeń wymienionych w § 9 ust. 1 będzie uznane jako rezygnacja z wyżej wymienionych świadczeń. IV POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia Regulaminu dokonywane są na piśmie w uzgodnieniu z zakładowymi organizacjami związkowymi. 2. W sprawach nieokreślonych postanowieniami Regulaminu stosuje się powszechnie obowiązujące przepisy prawa. 3. Wzory wniosków o udzielenie świadczeń z Funduszu oraz oświadczeń o wysokości osiąganych dochodów stanowią załączniki do Regulaminu. Załącznik nr 1 Plan dochodów i wydatków dz iałalności socjalnej na rok (Preliminarz) Załącznik nr 2 Wniosek o przyznanie pomocy finansowej i rzeczowej ze środków ZFŚS Załącznik nr 2a Wniosek o przyznanie pomocy finansowej i rzeczowej ze środków ZFŚS w przypadku zmiany sytuacji materialnej Załącznik nr 3 Decyzja pracodawcy o udzieleniu pomocy finansowej ze środków ZFŚS Załącznik nr 3a Decyzja pracodawcy o odmowie udzielenia pomocy finansowej ze środków ZFŚS Załącznik nr 4 Tabela określająca kryterium dochodowości i wysokość dopłat Załącznik nr 5 Oświadczenie o odmowie złożenia PIT Załącznik nr 6 Oświadczenie na temat średniego dochodu brutto ustalonego na pods tawie zeznania PI T Załącznik nr 7 Wykaz chorób przewlekłych na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009r. Regulamin wchodzi w życie z dniem 3 lutego 2014 r. Traci moc regulamin ZFŚS z dnia 04.04.2012 r. Zakładowa organizacja związkowa Pracodawca ……………………………………………. miejscowość, data …………………………………. miejscowość,data 7 Załącznik nr 1 PLAN DOCHODÓW I WYDATKÓW DZIAŁALNOŚCI SOCJALNEJ NA ROK …………….. L.p. 1. a. b. 2. a. b. 3. 4. TREŚĆ Naliczanie funduszu Stan funduszu z roku ubiegłego Odpis: - podstawowy na nauczycieli, - podstawowy na pracowników nie będących nauczycielami, - na emerytów i rencistów. Pozostałe zwiększenie. Wypoczynek pracowników Świadczenia urlopowe dla nauczycieli Dofinansowanie wypoczynku pracowników oraz emerytów Wypoczynek dla dzieci i młodzieży Działalność kulturalno oświatowa 5. Wycieczki turystyczno – krajoznawcze 6. Zapomogi 7. 8. DOCHODY Pomoc finansowa w związku ze zwiększonymi wydatkami w okresie świąt Bożego Narodzenia Dofinansowanie imprez sportowo – rekreacyjnych. 9. Ogółem 10. Rezerwa finansowa 8 KOSZTY DOFINANSOWANIE Załącznik nr 2 …………………………… data wpływu wniosku ..……………………..…………………………… /imię i nazwisko wnioskodawcy/ …………………………………………………………… /dokładny adres zamieszkania, tel. kontaktowy/ WNIOSEK Proszę o przyznanie pomocy (finansowej, rzeczowej) ze środków ZFŚS na: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ UZASADNIENIE ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Oświadczam, że łącznie ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje …………. (podać liczbę osób) Wypełnić A. lub podkreślić B. A. Średni dochód przypadający na członka rodziny wynosi ..............................zł brutto, jak w oświadczeniu złożonym w dniu:.......................................... B. Informuję, że nie złożyłam/ złożyłem oświadczenia o dochodach mojej rodziny. Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej art.233 Kodeksu oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe. ........................................... /miejscowość, data/ Karnego ………………………………. /podpis wnioskodawcy/ Stanowisko Komisji: Przyznać pomoc w kwocie ...............................................zł brutto/netto Nie przyznawać pomocy z powodu: ........................................................................ ………………………………………………………………………………………………….. Barcin, ...................... Podpisy Członków Komisji: 1............................................... 2............................................... 3……………………………….. 4………………………………… 5………………………………… 9 Załącznik nr 2a ………………………….. data wpływu wniosku ..……………………..……………… /imię i nazwisko wnioskodawcy/ ……………………………………………………………… /dokładny adres zamieszkania, tel. kontaktowy/ WNIOSEK Proszę o przyznanie pomocy (finansowej, rzeczowej) ze środków ZFŚS na: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ UZASADNIENIE ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Oświadczam, że łącznie ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają niżej wymienione osoby, osiągające średnie dochody brutto za okres 12 miesięcy (PIT –zeznanie podatkowe) poprzedzający rok uzyskiwania świadczeń socjalnych , z uwzględnieniem zmian w dochodach: Dochody brutto Stopień pokrewieństwa (średnia) za rok L.p. Imię i nazwisko wiek dzieci ………………….. 1. 2. 3. 4. 5. Średni dochód przypadający na członka rodziny wynosi ……………zł brutto. Załączniki: 1)…………………………………….. 2) ……………………………………. 3) ……………………………………. Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej art.233 Kodeksu Karnego oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe. ...................................... /miejscowość, data/ .......................................... /podpis wnioskodawcy/ 10 Stanowisko Komisji: Przyznać pomoc w kwocie ...............................................zł brutto/netto Nie przyznawać pomocy z powodu: ........................................................................ Barcin , ............................... Podpisy Członków Komisji: 1............................................... 2............................................... 3……………………………….. 4……………………………….. 5………………………………… 11 Załącznik nr 3 Pani/Pan ........................................................... Decyzja pracodawcy o przyznaniu pomocy z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Na podstawie § 4 ust.6 Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Szkoły Podstawowej nr 1 im.dr.Stanisława Krzysia w Barcinie , po rozpatrzeniu Pani/Pana wniosku z dnia ...................................... , przyznaję Pani/Panu dofinansowanie do ……………………………………… Wysokość dofinansowania wynosi: …………..................... zł. Barcin ,dn. ........................... ……............................................... /podpis pracodawcy/ 12 Załącznik 3a Pani/Pan ........................................................... Decyzja pracodawcy o odmowie udzielenia pomocy Funduszu Świadczeń Socjalnych z Zakładowego po rozpatrzeniu Pani/Pana wniosku z dnia ...................................... , odmawiam udzielenia dofinansowania do: .......................................................... ………………………………………………………………………………………………… Uzasadnienie: ........................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Barcin, dn. ........................... ……............................... /podpis pracodawcy/ 13 Załącznik nr 4 TABELA OKREŚLAJĄCA DOPŁAT Próg dochodu I II III IV KRYTERIUM DOCHODOWOŚCI Średni dochód brutto na osobę w rodzinie stanowiący odpowiedni % minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującego w dniu 1 stycznia danego roku 0% – 50% 51% - 100% 101% - 150% powyżej 150% ORAZ WYSOKOŚĆ Procentowy wskaźnik udzielanej pomocy lub dopłat 100% kwoty bazowej 90% kwoty bazowej 80% kwoty bazowej 70% kwoty bazowej Kwotę bazową na poszczególne rodzaje pomocy finansowej określa corocznie pracodawca w uzgodnieniu z zakładową organizacją związkową. 14 Załącznik nr 5 …………………………………………………. data wpływu wniosku …………………………………………………. /imię i nazwisko wnioskodawcy/ ………………………………………………… /dokładny adres zamieszkania, tel. kontaktowy/ Oświadczenie Odmawiam złożenia informacji o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej mojej i mojej rodziny w …………………. roku. Przyjmuję do wiadomości, że w konsekwencji tej decyzji ja i członkowie mojej rodziny zostaniemy zaliczeni do VI kryterium dochodowego. …………………………… /miejscowość i data/ …………………………………………….. /podpis składającego oświadczenie/ 15 Załącznik nr 6 Oświadczenie na temat średniego dochodu brutto ustalonego na podstawie zeznania PIT Na podstawie przedłożonych do wglądu zeznań podatkowych PIT oświadczam, że łącznie ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają niżej wymienione osoby, osiągające średnie dochody brutto za okres 12 miesięcy poprzedzający rok uzyskiwania świadczeń socjalnych: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa wiek dziecka Dochody brutto (średnia) za rok ............ (na podstawie zeznania podatkowego PIT) RAZEM: Średni dochód przypadający na członka rodziny wynosi: Załączniki: 1).............................................................................................. 2) ............................................................................................. 3) ............................................................................................. Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej art.233 Kodeksu oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe …………………………………. miejscowość, data Karnego ……………………………………….. podpis oświadczającego Przyjmujący oświadczenie: ……………………… miejscowość, data …………………………………………….. podpis wyznaczonego pracownika 16 Załącznik nr 7 Wykaz chorób przewlekłych na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009r. 1. Akromegalia 2. Astma, przewlekła obturacyjna chorobę płuc, eozynofilowe zapalenie oskrzeli 3. Choroba Alzheimera 4. Choroba i zespół Parkinsona 5. Choroba Leśniowskiego-Crohna 6. Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe 7. Ciężka postać przewlekłej obturacyjnej choroby płuc z udokumentowanym badaniem spirometrycznym z wartością wskaźnika FEV1<50 % oraz ujemną próbą rozkurczową 8. Cukrzyca 9. Epidermolysis bullosa 10. Fenyloketonuria 11. Gruźlica, w tym również gruźlica wielolekooporna i inne mykobakteriozy 12. Hipercholesterolemia LDL-C powyżej 130 mg/dl utrzymująca się pomimo terapii statynami w przypadku: stanu po zawale serca lub rewaskularyzacji wieńcowej (przezskórnej lub kardiochirurgicznej), stanu po rewaskularyzacji obwodowej lub amputacji obwodowej z powodu choroby miażdżycowej, hipercholesterolemii rodzinnej 13. Jaskra 14. Miastenia 15. Miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 12 miesięcy od implantacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom 16. Moczówka prosta przysadkowa 17. Mukowiscydoza 18. Neuralgia popółpaścowa przewlekła 19. Niedoczynność tarczycy 20. Nowotwory złośliwe, w tym również: a) neutropenia w chorobach nowotworowych, b) przerzuty osteolityczne w chorobach nowotworowych, c) rak piersi i rak trzonu macicy, d) rak piersi w II rzucie hormonoterapii, e) rak prostaty 21. Osteoporoza 22. Padaczka 23. Padaczka oporna na leczenie 24. Pierwotna dyskineza rzęsek 25. Przerost gruczołu krokowego 26. Przewlekłe owrzodzenia 27. Schizofrenia 17 28. Schizofrenia w przypadku nawrotu objawów psychotycznych podczas terapii neuroleptykami w wyniku udokumentowanego uporczywego braku współpracy chorego 29. Stan po przeszczepie narządu unaczynionego bądź szpiku 30. Stan po resekcji trzustki 31. Stan po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, do 12 miesięcy stosowania 32. Stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, do 30 dni stosowania 33. Stwardnienie rozsiane 34. Stwardnienie zanikowe boczne 35. Udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA II- NYHA IV 36. Wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy typu I - odruchowa dystrofia współczulna oraz typu II – kauzalgia 37. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego. 38. Zakażenie wirusem cytomegalii u pacjentów poddawanych przeszczepom narządów miąższowych – profilaktyka po zakończeniu hospitalizacji związanej z transplantacją do 110 dnia po przeszczepie. 39. Zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe, biegunki przewlekłe 40. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi wyłącznie jako element kompleksowego (zawierającego psychoterapię) leczenia u dzieci powyżej 6. roku życia 41. Żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe u dorosłych pacjentów po przebytej planowej alloplastyce całkowitej stawu biodrowego lub kolanowego – prewencja pierwotna 18