Proszę o przyjęcie na LEKTORAT JĘZYKA OBCEGO w semestrze

Akademia Dyplomatyczna PISM
Proszę o przyjęcie na LEKTORAT JĘZYKA OBCEGO w semestrze wiosennym (luty-czerwiec) 2008
1. Nazwisko
2. Imię
3. Miejsce zatrudnienia/uczelni/szkoły:
4. Numer telefonu stacjonarnego:
.......................................................................
5. Język:
...............................................
6. Semestr (1, 2, 3, 4, 5, 6):
........................................................................
7. Preferowana pora zajęć (rano, popołudnie):
...............................................
8. Czy jest to kontynuacja?*
.........................................................................
...............................................
* kontynuacja oznacza zaliczenie sprawdzianu promocyjnego na koniec poprzedniego semestru tj. w lutym 2008r. (szkolenia
prowadzonego przez Akademię Dyplomatyczną MSZ)
Dane do zaświadczenia i faktury:
Data urodzenia: ...................................... Miejsce urodzenia: ..............................................
Adres zameldowania: miejscowość: .......................................kod: .........................................
ulica: ........................................... nr domu: ............. nr mieszkania: ................
NIP: ..................................................................................
tel. komórk.: ........................................ e-mail: .....................................................................
Wpłaty za lektorat języka obcego, w wysokości 1.950 złotych za semestr nauki należy dokonywać na konto
Polskiego Instytutu Spraw Międzynarodowych w pełnej wysokości (do 15 lutego 2008 r..) lub, w uzgodnieniu z
upoważnionym pracownikiem AD PISM, w dwóch ratach: I – do 15 lutego 2008 r., II – do 11 kwietnia 2008 r.
Bank PKO BP, X O. Warszawa, nr 41 1020 1013 0000 0602 0007 6273
z dopiskiem: opłata za lektorat języka obcego (proszę podać język i semestr)
UPOWAŻNIAM POLSKI INSTYTUT SPRAW MIĘDZYNARODOWYCH DO WYSTAWIENIA FAKTURY VAT BEZ
PODPISU
Niniejszym zobowiązuję się dokonać zapłaty za kurs w powyżej określonym terminie i kwocie. Rezygnacja z z
lektoratu języka obcego przez uczestnika w czasie jego trwania nie zwalania z obowiązku dokonania zapłaty
za kurs w pełnej wysokości. Oświadczam, że znane mi są ogólne warunki uczestnictwa w szkoleniach
językowych organizowanych przez Akademię Dyplomatyczną PISM, zamieszczone na stronie internetowej
Polskiego Instytutu Spraw Międzynarodowych (www.pism.pl). W przypadku odrzucenia zgłoszenia PISM
dokona zwrotu wniesionych wpłat bez potrąceń.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polski Instytut Spraw Międzynarodowych
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z późn.
zm.)
.......................................................
(data i czytelny podpis)
Prosimy o wypełnianie PISMEM DRUKOWANYM Wszystkie pola zgłoszenia
muszą być wypełnione, aby zgłoszenie było ważne.
Niniejszą kartę zgłoszeniową należy przesłać na numer faksu 523-89-48 lub dostarczyć bezpośrednio do sekretariatu Akademii
Dyplomatycznej PISM (Warszawa, ul. Tyniecka 15/17).