FORMULARZ PRZYJĘCIA ODPADÓW KOMUNALNYCH DO

ZWIĄZEK ŚLĘZA-OŁAWA - ZAŁĄCZNIK NR 2
DATA ……………………
FORMULARZ PRZYJĘCIA ODPADÓW KOMUNALNYCH DO MPSZOK nr ………………
OSOBA PRZEKAZUJĄCA ODPADY....................................................................................................................................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA …..................................................................................................................................................................................................
(na podstawie dowodu osobistego)
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
Odpady odbierane w PSZOK
Żużle i popioły z palenisk domowych
Opakowania o olejach silnikowych, przekładniowych i spożywczych
Opakowania po środkach ochrony roślin, dezynsekcji, deratyzacji i nawozach
Opakowania po farbach i rozpuszczalnikach
Zużyte opony rowerowe, motorowerowe, motocyklowe, z innego sprzetu domowego (np.. wózki dla dzieci) z
samochodów osobowych, sprzętu rolniczego z indywidualnych gospodarstw domowych
Filtry olejowe z motorowerów, motocykli i samochodów osobowych wymienianych przez ich właścicieli;
Filtry paliwowe z motorowerów, motocykli i samochodów osobowych wymienianych przez ich właścicieli;
Tworzywa sztuczne z pojazdów samochodowych
Gruz betonowy
Gruz ceglany
Odpady ceramiczne
Zmieszane odpady z betonu, gruzu ceglanego, odpadowych materiałów ceramicznych i elementów wyposażenia inne
niż wymienione w 17 01 06
Usunięte tynki, tapet, okeiny itp..
Odpadowa papa
Materiały izolacyjne (np. styropian, wełna mineralna itp.)
Papier
Tektura
Makulatura zmieszana
Opakowania ze szkła – szkło bezbarwne
Opakowania ze szkła – szkło kolorowe
Opakowania ze szkła – szkło mieszane
Szkło płaskie
Odpady kuchenne ulegające biodegradacji
Tekstylia
Rozpuszczalniki
Kwasy
Alkalia
Odczynniki fotograficzne
Środki ochrony roślin I i II klasy toksyczności
Lampy fluorescencyjne i inne odpady zawierające rtęć
Urządzenia zawierające freony
Oleje spożywcze
Oleje i tłuszcze inne niż jadalne (oleje silnikowe)
Oleje i tłuszcze inne niż jadalne (przekładniowe)
Farby, tusze, farby drukarskie, zawierające substancje niebezpieczne
Detergenty zawierające substancje niebezpieczne (w tym płyny samochodowe eksploatacyjne)
Leki cytotoksyczne i cytostatyczne
Leki inne niż wymienione w 20 01 31
Akumulatory samochodowe i baterie wielkogabarytowe
Pozostałe baterie i akumulatory
Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne
Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne
Drewno zawierające substancje niebezpieczne
Odpady drewna inne niż niebezpieczne
Tworzywa sztuczne (folie) – białe
Tworzywa sztuczne (folie) – kolorowe
Tworzywa sztuczne ( PET) – biały
Tworzywa sztuczne ( PET) – kolorowy
Tworzywa sztuczne (tworzywa twarde)
Odpady metalowe – opakowania
Odpady metalowe – drobne części metalowe
Odpady zielone – miękkie
Odpady zielone – twarde
Gleba i ziemia w tym kamienie
Odpady wielkogabarytowe
Inne niż niebezpieczne odpady budowlane i rozbiórkowe
Kod odpadów
10 01 01
15 01 10*
15 01 10*
15 01 10*
Szacunkowa
ilość odpadów
[kg]
16 01 03
16 01 07*
16 01 07*
16 01 19
17 01 01
17 01 02
17 01 03
17 01 07
17 01 80
17 03 80
17 06 04
20 01 01
20 01 01
20 01 01
20 01 02
20 01 02
20 01 02
17 02 02
20 01 08
20 01 11
20 01 13*
20 01 14*
20 01 15*
20 01 17*
20 01 19*
20 01 21*
20 01 23*
20 01 25
20 01 26*
20 01 26*
20 01 27*
20 01 29*
20 01 31*
20 01 32
20 01 33*
20 01 34
20 01 35*
20 01 36
20 01 37*
20 01 38
20 01 39
20 01 39
20 01 39
20 01 39
20 01 39
20 01 40
20 01 40
20 02 01
20 02 01
20 02 02
20 03 07
ex 20 03 99
Oświadczam, że w/w odpady pochodzą z terenu Gminy należącej do Związku Międzygminnego Ślęza Oława (adres nieruchomości w przypadku, gdy inny niż adres z zameldowania)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
W przypadku udokumentowania, iż przekazane odpady nie pochodzą z w/w nieruchomości (np. pochodzą z prowadzenia działalności gospodarczej, rolniczej lub innej nieruchomości
nie znajdującej na terenie Związku Międzygminnego Ślęza-Oława zobowiązuję się do poniesienia kosztów utylizacji powyższych odpadów.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach ewidencyjnych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U.z 2002r. Nr
101, poz. 926 z późn. zm.).
……………………………….
PODPIS