wniosek - ENERGA

Numer wniosku (wypełnia ENERGA-OPERATOR SA)
ENERGA-OPERATOR SA
ODDZIAŁ W GDAŃSKU
Miejscowość
dzień
miesiąc
rok
WNIOSEK
o określenie warunków przebudowy sieci w celu usunięcia kolizji zabudowy/zagospodarowania terenu
z siecią elektroenergetyczną ENERGA-OPERATOR SA
1. Dane Wnioskodawcy
Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy
Gmina
Ulica
Miejscowość
Nr bud./lok.
Kod pocztowy
Poczta
PESEL (podaje osoba fizyczna)
-
-
NIP
REGON (podaje osoba prawna)
Numer KRS (podaje osoba prawna)
Telefony kontaktowe (w godz.7:00-15:00)
Adres e-mail
Miejsce na pieczęć firmową
2. Dane obiektu
Nazwa obiektu
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr bud./lok./dz.
Obręb
3. Określenie kolizji
Kolizja polega na
4. Propozycja sposobu usunięcia kolizji
5. Określenie podmiotu, na którym będzie spoczywał obowiązek wykonania projektu budowlanego
□ Wnioskodawca
□ Przedsiębiorstwo energetyczne
6. Wnioskowany termin usunięcia kolizji
dzień
miesiąc
rok
7. Dodatkowe uwagi Wnioskodawcy
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez ENERGA-OPERATOR SA w celu przebudowy urządzeń elektroenergetycznych
zgodnie z ustawą, z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 tekst jednolity)
Odbiór projektu umowy o przebudowę:
□ odbiorę osobiście □ proszę przesłać pocztą
podpis Wnioskodawcy lub upoważnionego Reprezentanta
8. Załączniki
1.
2.
3.
Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie obiektu, który koliduje z infrastrukturą elektroenergetyczną, względem
istniejącej sieci oraz sąsiednich obiektów.
Upoważnienie do reprezentowania Wnioskodawcy (jeżeli Wnioskodawcę reprezentuje inna jednostka).
Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (najpóźniej w dniu podpisania umowy).
Dane adresowe jednostki gdzie należy przesyłać/składać wnioski w zakresie przebudowy sieci średniego i/lub wysokiego napięcia:
• Oddział w Gdańsku, ul. Marynarki Polskiej 130, 80-557 Gdańsk
Dane adresowe jednostek gdzie należy przesyłać/składać wnioski w zakresie przebudowy sieci niskiego napięcia:
• POP w Gdańsku, ul. Marynarki Polskiej 130, 80-557 Gdańsk
• POP w Gdyni, ul. Morska 118 c, 81-225 Gdynia
• POP w Kartuzach, ul. 3-Maja 9, 83-300 Kartuzy
• POP w Starogardzie Gdańskim, ul. Pelplińska 24, 83-200 Starogard Gdański
• POP w Tczewie, ul. Nowa 5, 83-110 Tczew
• POP w Wejherowie, ul. Przemysłowa 18, 84-200 Wejherowo