wniosek o ustanowienie / zmianę uposażonych w

WNIOSEK O USTANOWIENIE / ZMIANĘ UPOSAŻONYCH
W MODULE NNW
DANE UBEZPIECZONEGO
Nazwisko:
____________________________________________________________________________________________
Imię (imiona):
____________________________________________________________________________________________
Data urodzenia:
__________________
PESEL:
_______________________________
Płeć:
Kobieta
Mężczyzna
Miejsce urodzenia:_______________________
lub Numer paszportu:__________________________________________
Adres zamieszkania:
Ulica:
____________________________________________________________________________________________
Nr domu:
_______
Kod pocztowy:
_____-_______
Nr mieszkania:_____________
Miejscowość:_____________________________________________
Poczta:_____________________________________________________________________
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Nazwa Ubezpieczającego:
______________________________________________________________________________
Nr Polisy:
______________________________________________________________________________
DYSPOZYCJA
Niniejszym wyznaczam następujących Uposażonych:
Nazwisko i imię
l.p.
Data urodzenia
PESEL
Stopień pokrewieństwa
Świadczenie (%)
Łącznie
100%
1.
2.
3.
Ustanowienie /zmiana Uposażonych obowiązuje od: _____________________________ (nie wcześniej niż data otrzymania niniejszego
Wniosku przez Ubezpieczyciela).
Podpis Ubezpieczonego
Data
LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna Oddział w Polsce ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS: 0000395438, NIP: 1080011494,
REGON: 145156729, kapitał zakładowy: 4.800.000 EUR, kapitał wpłacony: 4.800.000 EUR, www.luxmed.pl