Planowanie _Obserwacje _Opis przypadku
Transkrypt
Planowanie _Obserwacje _Opis przypadku
digital ISSN 2450-436X Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of 1 2016 wydanie polskie _Planowanie 3D i CAD/CAM w chirurgii ortognatycznej _Obserwacje Łączniki hybrydowe _Opis przypadku Technologie cyfrowe w terapii kompleksowej Vol. 3 • 2016 digital dentistry ICV: 4,62 pkt. Od wydawcy Kiedy lekarz staje się… projektantem _W 2025 r. w Holandii ma dojść do niespotykanej rewolucji, która wyprzedzi to, co się dzieje we wszystkich innych krajach świata. Już za 9 lat nie będzie tam można rejestrować nowych samochodów z silnikami benzynowymi i diesla. W grę wchodzić będą jedynie te, których silniki napędzane są prądem albo wodorem. Świat się zmienia w zaskakujący czasem sposób. A my – lekarze dentyści i technicy dentystyczni mamy wiele szczęścia. Pracujemy, oferując coś niezwykłego nie tylko pacjentom, ale wszystkim w ich otoczeniu. A to dlatego, że w ludzkim mózgu istnieją neurony lustrzane, dzięki którym automatycznie naśladujemy grymasy twarzy, które widzimy – w tym także uśmiech lub jego brak. Dlatego, kiedy obdarzamy kogoś uśmiechem, ta osoba odwzajemni się tym samym. Mamy szczęście, bo to my te uśmiechy najczęściej tworzymy. Coraz częściej wykorzystujemy do tego fotografię portretową, fotografię makro, planowanie wirtualne, skanery wewnątrzustne, skanery twarzy czy nawet obrazowanie CBCT. Mamy przy tym coraz więcej możliwości, także technicznych. Wiele naszych działań odbywa się w komputerze i tak, jak technik dentystyczny coraz częściej musi być także grafikiem, to lekarz staje się projektantem. Jednocześnie, bez tych umiejętności zaczynamy odstawać od współczesnego świata i tego, dokąd nas technologia zabiera. Mówię o możliwościach nie bez przyczyny, gdyż mam przyjemność pisać te słowa w Sztokholmie, podczas wyjątkowego spotkania. Jego powodem i przedmiotem jest dyskusja na temat przyszłości szeroko rozumianej stomatologii cyfrowej. I jestem pełen radości, gdyż pierwszy raz zdarza się w mojej karierze, że firma będąca kreatorem nowatorskich rozwiązań zaprasza 11 ekspertów z kilkunastu krajów świata, aby zapytać nas – praktyków o to, czego nam potrzeba do lepszej pracy, co nam przeszkadza, czego brakuje. Całodniowa „burza mózgów” zaowocowała nowymi spostrzeżeniami i potrzebami. Myślę, że wyznaczyliśmy nowy precyzyjny kierunek rozwoju stomatologii wirtualnej, i co cenne: to spotkanie ponad podziałami – praktyków, profesorów, naukowców zostało zorganizowane przez komercyjną firmę, która chce tworzyć produkty w odpowiedzi na potrzeby rynku, a nie odwrotnie. Tak, jak Holendrzy zrezygnują z samochodów spalinowych, tak my w ciągu kilku najbliższych lat coraz więcej procedur przeniesiemy do świata wirtualnego – tego trendu nie da się odwrócić. Najbliższe lata to z pewnością rewolucja: w planowaniu, leczeniu, tworzeniu na szeroką skalę łączników indywidualnych, prac protetycznych i innych zaawanasowanych, a jednocześnie niezwykle zindywidualizowanych rozwiązań. Warto się systematycznie uczyć i doskonalić, aby świat cyfrowej stomatologii nie ominął nas bokiem. Z ciekawych wydarzeń, na które warto się wybrać w tym roku proponuję 3 wyjątkowe międzynarodowe kongresy: Światowy Kongres FDI w Poznaniu, Kongres ESCD „Royal Esthetics” w Krakowie i VII Zjazd IMP „Meet the Master” w Warszawie. Życząc dużo radości z pracy na co dzień, zapraszam do ciekawej lektury magazynu _digital! Master of Science in Oral Implantology, Założyciel i Członek Zarządu Implant Masters Poland (IMP) digital 1_2016 3 digital_spis treści _6 _12 special _ smile analysis and smile de | Od Wydawcy 03 Kiedy lekarz staje się… projektantem _Tomasz Śmigiel | Planowanie leczenia 06 Zastosowanie technologii 3D oraz CAD/CAM w chirurgii ortognatycznej – opis przypadku _Marek Rybicki i Edyta Jaworska | CAD/CAM 12 Leczenie kompleksowe z użyciem skanera wewnątrzustnego i technologii CAD/CAM Fig. 31 – opis przypadku _Paweł Bernatek, Karolina Jagiełło i Anna Simierska | Łączniki hybrydowe 18 Zastosowanie indywidualnych łączników hybrydowych tytanowo-cyrkonowych – obserwacje 3-letnie _Magdalena Jaszczak-Małkowska Fig. 33 | Estetyka _Click and drag the ruler tool from the top to the layer activated), press command (or control) number, in this case 170 pixels (Fig. 24). Multiply _Tomasz Śmigiel, Dominik Gliniecki i WojciechtheWażny number of pixels by the conversion factor. In this case, 170 x 1.29 = 219 pixels; 219 pixels is digitally equivalent to 11 mm (Fig. 25). Deter| Smile analysis and smile design mine the digital tooth width using the same formula. 42 Smile analysis and photoshop smile design technique _Create a new layer, leave it transparent, and mark the measurement with the pencil tool (Fig. 26). _Edward A. McLaren and Lee Culp While holding the shift key (holding the shift key allows you to transform the object proportionally), click and drag a corner left or right to expand or contract the custom tooth grid. _Adjust the size of the grid so that the outlines of the central incisors have the new proposed length. Move the grid as necessary using the move tool so that the incisal edge of the tooth grid lines up with the new proposed length (Fig. 28). _Areas of the grid can be individually altered using the liquify tool (Fig. 29). bottom of theTi/Zr tooth to a verticaltrudnego and “t” toprzypadku bring up the free transform function. 28 Złożona technika ceramiki i łącznikthehybrydowy wgenerate rozwiązaniu estetycznego Applying a new proposed tooth form _Informacje Next, follow these steps: 52 O wydawcy _28 _18 4 digital 1_2016 _After performing the smile analysis and digital measurements, choose a custom tooth grid appropriate for the patient. Select a tooth grid based on the width-to-length ratio of the planned teeth (e.g., 80/70/90 or 80/65/80). Open the image of the chosen tooth grid in Photoshop and drag the grid on to the image of teeth to be smile designed (Fig. 27). _If the shape or length is deemed inappropriate, press the command button (control button for PCs) and “z” to delete and select a suitable choice. _Depending on the original image size, the tooth grid may be proportionally too big or too small. To enlarge or shrink the tooth grid created (with Fig. 31_Use the to expand the se the grid shape. Fig. 32_Activate by clicking on it are active. Fig. 33_With th highlighted, cho window will app background cal Fig. 34_Shape o as needed by se Fig. 35_Once a been shaped, us Fot. na okładce: Robert Michalik _36 CAD/CA 2 esign I Fig. 32 Fig. 34 e selection modify tool election to better fit e the layer of the teeth t. Blue-coloured layers he layer of the teeth oose “liquify”; a new pear with a red lled a “mask”. one tooth at a time electing “wand”. all of the teeth have se the liquify tool. AM 2_ 2015 Fig. 35 I 17 digital_planowanie leczenia Zastosowanie technologii 3D oraz CAD/CAM w chirurgii ortognatycznej – opis przypadku The use of 3D and CAD/CAM technology in orthognathic surgery – case report Autorzy_Marek Rybicki i Edyta Jaworska Streszczenie: Celem artykułu jest przedstawienie zastosowania technologii 3D oraz CAD/CAM w planowaniu leczenia chirurgicznego na przykładzie pacjentki operowanej z powodu wady szkieletowej III klasy. Summary: The aim of this article is presenting the use of 3D and CAD/CAM technology in surgery treatment planning of patient with skeletal class III malocclusion. Słowa kluczowe: chirurgia ortognatyczna, technologia 3D, technologia CAD/CAM, płytka śródzabiegowa. Key words: orthognathic surgery, 3D technology, CAD/CAM technology, surgical splint. _Technologia 3D oraz CAD/CAM są coraz częściej wykorzystywane do planowania operacyjnego leczenia szkieletowych wad zgryzu. Technologia 3D i CAD/CAM są doskonałymi narzędziami pozwalającymi przeprowadzić precyzyjną analizę, dokładnie zaplanować kompleksowe leczenie, a także uzyskać zadawalający i przewidywalny, perfekcyjny rezultat pozabiegowy, który niestety jest niemożliwy do osiągnięcia w przypadku technik klasycznych. Ryc. 1_Rysy twarzy przy zamkniętych ustach. Ryc. 1 6 digital 1_2016 Najważniejszym elementem leczenia ortognatycznego jest jego dokładne zaplanowanie, a następnie przeniesienie zamierzonego rezultatu na wydrukowane płytki śródzabiegowe. Taki schemat postępowania wykorzystano w prezentowanym przypadku. _Opis przypadku 19-letnia pacjentka skierowana została przez lekarza ortodontę. U pacjentki zdiagnozowano wadę szkieletową klasy III. Badanie zewnątrzustne Stwierdzono wysunięcie bródki przed przednią granicę pola biometrycznego oraz zapadnięcie okolicy podnosowej (Ryc. 1-3). Badanie wewnątrzustne Warunki zgryzowe prezentowały się następująco: III klasa Angl’a, III klasa kłowa, linia pośrodkowa siekaczy dolnych przesunięta w lewo. (Ryc. 4). digital_planowanie leczenia Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Plan leczenia _leczenie ortodontyczne: dekompensacja wady, uszeregowanie zębów, wyrównanie płaszczyzny zgryzu, _precyzyjne zaplanowanie zabiegu operacyjnego z zastosowaniem CBCT o szerokim polu obrazowania oraz technik 3D, _zabieg operacyjny z zastosowaniem cyfrowo wydrukowanej płytki śródoperacyjnej, _leczenie retencyjne. Etap I Wykonano tomografię CBCT o szerokim polu obrazowania oraz przeprowadzono analizę cefalometryczną 2D i 3D (Ryc. 5-8). Istotne jest, by pacjent zgłosił się przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego do chirurga szczękowo-twarzowego w celu wstępnego przeanalizowania i zaplanowania leczenia ortodontyczno-chirurgicznego. Etap II Ryc. 2_Rysy twarzy w uśmiechu. Ryc. 3_Rysy twarzy w szerokim uśmiechu. Ryc. 4_Warunki zgryzowe po stronie lewej, z przodu i po stronie prawej. Po zakończonym leczeniu ortodontycznym przystąpiono do planowania zabiegu (Ryc. 9a-e). Etap III Zabieg operacyjny polegał na osteotomii szczęki typu Le Fort I i osteotomii żuchwy metodą Obwegesera Dal Ponta. W celu precyzyjnego ustawienia szczęki i żuchwy zastosowano cyfrowo wydrukowaną płytkę śródzabiegową (Ryc. 10). digital 1_2016 7 digital_planowanie leczenia Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 5_Zdjęcia rtg przedstawiające warunki zgryzowe po stronie lewej, z przodu i po stronie prawej. Ryc. 6_Cyfrowe planowanie rysów twarzy z nałożoną analizą cefalometryczną. Ryc. 7_Rysy twarzy przed zabiegiem operacyjnym. Ryc. 8_Planowany wynik po zabiegu operacyjnym. Ryc. 9b Ryc. 9a Ryc. 9d Ryc. 9c Ryc. 9e Ryc. 9a_Symulacja 3D pokazująca linie osteotomii i mobilizacji odłamów. Ryc. 9b_Symulacja 3D z nałożonym obrazem tkanek miękkich. Ryc. 9c_Symulacja 3D przed ustawieniem odłamów. Ryc. 9d_Symulacja 3D z ustawionymi odłamami w prawidłowej, zaplanowanej pozycji. Ryc. 9e_Symulacja 3D z nałożonymi tkankami miękkimi w zaplanowanej ostatecznie pozycji. 8 digital 1_2016 digital_planowanie leczenia Ryc. 10_Symulacja 3D z płytką śródzabiegową. Ryc. 11_Obraz rtg rok po zabiegu operacyjnym, przedstawiający rysy twarzy i warunki zgryzowe po stronie lewej, z przodu i po stronie prawej. Ryc. 12_Rysy twarzy rok po zabiegu operacyjnym przy zamkniętych ustach. Ryc. 13_Rysy twarzy rok po zabiegu operacyjnym w uśmiechu. Ryc. 14_Rysy twarzy rok po zabiegu operacyjnym w szerokim uśmiechu. Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 digital 1_2016 9 digital_planowanie leczenia Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 15_Porównanie rysów twarzy przed zabiegiem i rok po zabiegu. Ryc. 16_Pacjentka przed zabiegiem operacyjnym i rok po zabiegu. Wynik leczenia pooperacyjnego był identyczny z uprzednio zaprojektowanym. Dzięki zastosowanej technologii uzyskano prawidłowe warunki zgryzowe oraz harmonijne rysy twarzy (Ryc. 11-16). _Podsumowanie Korzyści, jakie możemy odnieść z zastosowania najnowszych technologii to przede wszystkim możliwość wykonania w technologii CAD/CAM szyn chirurgicznych, które dokładnie odtwarzają zaplanowane leczenie w czasie zabiegu operacyjnego. Ponadto, obrazowanie 3D ułatwia ocenę asymetrii tkanek twardych i miękkich, a także skośną płaszczyznę zgryzu. Należy również wspomnieć, iż planowanie 3D ułatwia powtarzalność przeprowadzanego leczenia, a wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej skanerów wewnątrzustnych, konieczność konstruowania modeli dentystycznych może być ograniczona. Umiejętne wykorzystanie środowiska 3D do planowania i symulacji zabiegu chirurgicznego zapewnia chirurgom najlepszy możliwy scenariusz dla przedoperacyjnego planowania leczenia. _ _autorzy Lek. med., lek. dent. Marek Rybicki – specjalista chirurgii szczękowo-twarzowej, Starszy Asystent w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. Odbył szkolenia podyplomowe, m.in. w New York University, College of Dentistry, University of Oklahoma oraz w ośrodkach implantologicznych w Lisbonie, Seulu, Pekinie, Nowym Jorku, Zurichu, Bolonii i Johanesburgu. Specjalizuje się w kompleksowym planowaniu i leczeniu implantoprotetycznym oraz precyzyjnym planowaniu i leczeniu pacjentów z wadami gnatycznymi przy użyciu najnowszych technik trójwymiarowych Kontakt: Tel.: 502 646 811 E-mail: [email protected] Dr n. med. Edyta Jaworska – specjalista chirurgii szczękowo-twarzowej. Absolwentka Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. Specjalizację z zakresu chirurgii stomatologicznej uzyskała w 2012 r., a stopień dr. n. med. w 2013 r. na macierzystej uczelni. Od 2006 r. pracuje w oddziale chirurgii szczękowo-twarzowej WUM, od 2007 r. kieruje prywatną praktyką. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Chirurgii CzaszkowoSzczękowo-Twarzowej, Chirurgii Stomatologicznej i Implantologii. 10 digital 1_2016 Optymalna parka digital_magazine skaner + frezarka sprawdzony skaner TRIOS® Color niezawodna frezarka KaVo ARCTICA® Poznaj wspólną ofertę firm KaVo i 3Shape Zestaw gotowy do pracy już od 5 100 zł/mc. Zadzwoń, doradzimy! 601 212 965 digital 1_2016 11 digital_CAD/CAM Leczenie kompleksowe z użyciem skanera wewnątrzustnego i technologii CAD/CAM – opis przypadku Comprehensive treatment with using od intraoral scanner and CAD/CAM technology – case report Autorzy_Paweł Bernatek, Karolina Jagiełło i Anna Simierska Streszczenie: W artykule przedstawiono przypadek pacjentki, która przez wiele lat nie mogła rozpocząć leczenia z obawy przed licznymi zabiegami. Decydującym elementem było przedstawienie planu leczenia z zachowaniem wszystkich zębów, a także szybki proces przeprowadzenia rekonstrukcji uzębienia z zachowaniem najwyższych standardów. Przed etapem protetycznym pacjentka przeszła szereg zabiegów w zakresie higienizacji, stomatologii zachowawczej, endodoncji, implantologii. Całość prac protetycznych została wykonana z użyciem skanera wewnątrzustnego Omnicam i frezarek laboratoryjnych. Summary: In this article, we wanted to describe a case of a patient, which for many years could not begin dental treatment for fear of numerous treatments. The decisive element was the presentation of a treatment plan which included retention of existing dentition as well as fast process to carry out the reconstruction of the dentition while maintaining the highest standards. at Initially, the patient underwent a series of treatments in the field of hygienization, general dentistry, endodontics, implantology. Upon completion the entire prosthetic work was done with the use of intraoral scanner OMNICAM and milling laboratory Sirona. Słowa kluczowe: leczenie kompleksowe, skaner wewnątrzustny Omnicam, ceramika szklana, CAD/CAM, frezarki, E-max. Key words: comprehensive treatment, intraoral scanner OMNIC, glass ceramics, CAD/CAM, milling machines, E-max. _Nasi pacjenci mają coraz mniej czasu i nie chcą przeznaczać go na spędzanie wielu godzin w gabinetach stomatologicznych. Do tej pory wszystko, co wiązało się z przyspieszeniem procesu leczenia i wykonywania prac protetycznych, przynosiło jednocześnie zmniejszenie jakości pracy protetycznej, co wpływało na jej żywotność i w kolejnym etapie wymagało wizyt w gabinecie celem naprawy lub wymiany. Ryc. 1_TK – stan wyjściowy. 12 digital 1_2016 Ryc. 1 Naprzeciw wymaganiom nowoczesnego świata wychodzi technologia – w stomatologii rozwija się ona w zawrotnym tempie. Coraz częściej spotykamy się z pojęciami: skanowanie intraoralne (wewnątrzustne), CAD/CAM, bloczki ceramiczne, frezowanie prac tymczasowych itp. Nasza Akademia Implantologii i Stomatologii Estetycznej oraz pracownia „DentalScan”, chcąc sprostać wymaganiom pacjentów, od ponad 1,5 roku wykorzystuje w codziennej pracy system Cerec. Obecnie dysponujemy 2 skanerami wewnątrzustnymi i 2 frezarkami 4-osiowymi oraz jedną 5-osiową. To wszystko pokazuje, jaką wartością w codziennej pracy jest technologia, dzięki której możemy „zaopatrzyć” pacjenta w sposób ekspresowy bez obniżania jakości pracy protetycznej, a w wielu przypadkach (np. prawidłowa rehabilitacja okluzji czy odbudowa punktów stycznych, szczelność prac sięgająca 19 mikronów) znacząco ją podnieść. digital_CAD/CAM Dodatkową zaletą wykorzystywania technologii jest możliwość zaopatrzenia pacjenta w tymczasową pracę protetyczna porównywalną pod względem estetycznym z pracą ostateczną – oczywiście, wykonaną z innego materiału, ale zachowującą dokładność taką, jak przy uzupełnieniu ostatecznym. W niniejszym artykule przedstawiono przypadek pacjentki, która ze względu na zakres pracy, długości procesu leczenia i brak wiary, że cała terapia zakończy się sukcesem, zwlekała z leczeniem. _Opis przypadku Pacjentka zgłosiła się celem kompleksowego leczenia zębów z prośbą o skrócenie procesu terapeutycznego do minimum i – jeżeli to możliwe – zachowanie wszystkich zębów. Po badaniu stwierdzono liczne braki zębowe, a także liczne ubytki próchnicowe sięgające czę- sto komory zęba. Całość uzębienia nadawała się do gruntownego leczenia. Określono zakres prac, które należy wykonać na poszczególnych etapach. Za całość leczenia zachowawczego i endodontycznego odpowiadała lek. dent. Karolina Jagiełło, chirurgię i protetykę lek. dent. Paweł Bernatek, za projekt i wykonanie uzupełnienia protetycznego tech. dent. Anna Simierska. _Leczenie zachowawcze i endodontyczne Głęboka próchnica doprowadziła do martwicy miazgi w zębach 15 i 25 oraz nieodwracalnego zapalenia miazgi w zębie 35. Próchnica w zębie 25 zniszczyła ok. 75% jego korony. Po weryfikacji pod mikroskopem zrębu, w szczególności ściany mezjalnej i wykluczeniu złamań/pęknięć, przystąpiono do leczenia endodontycznego. Wszystkie wymienione zęby wyleczono przy pomocy sys- Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 2_Stan przed wykonaniem pracy protetycznej. Ryc. 3_Szlif pracy. digital 1_2016 13 digital_CAD/CAM Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 4_Skan oszlifowanych zębów. Ryc. 5_Bloczki Empress użyte do wykonania odbudowy zębów 13-23. Ryc. 6_Ustalanie w programie komputerowym toru wprowadzania pracy. Ryc. 7_Wykonany w programie projekt pracy protetycznej. Ryc. 8_Kontrola ruchów zwarciowych w wirtualnym artykulatorze. Ryc. 9_Uzupełnienia w przestrzeni bloczka Empress multi. 14 digital 1_2016 temu narzędzi maszynowych M-two, zaś kanały wypełniono metodą pionowej kondensacji gutaperki (System B&L). Po leczeniu kanały zaopatrzono wkładami z włókna szklanego. Ząb 16 – również z bardzo dużą destrukcją korony. Po usunięciu wypełnienia (amalgamatowego?) i doczyszczeniu z próchnicy wtórnej pozostała jedynie ściana policzkowa zęba. Po weryfikacji zrębu zapadła decyzja o ponowym leczeniu endodontycznym. Ząb leczony był ponad 10 lat wcześniej, w kanałach podniebiennym i dystalno-policzkowym pozostały ślady uszczelniacza i gutaperki, lecz kanały mezjlano-policzkowe były nietknięte podczas poprzedniego leczenia. Przy tych właśnie kanałach zmiana zapalna okołowierzchołkowa widoczna była na zdjęciach tomografii komputerowej. Przeprowadzono ponowne leczenie endodontyczne oraz zacementowanie włókien szklanych. W zębach 11 i 22 kanały korzeniowe były niedopełnione, zaś kanał zęba 13 wypełniony był nieszczelnie metodą pojedynczego ćwieka z przewagą pasty Endometazone, również niewypełniony na pełną długość roboczą kanału. digital_CAD/CAM Ponowne leczenie kanałowe tych zębów nie przysporzyło zbyt wielu trudności. Ząb 21 kilkanaście lat temu, po urazie, zabezpieczony został wkładem standardowym metalowym, dużej średnicy. Wypełnienie kompozytowe bezpośrednie było nieszczelne, kanał niewypełniony na pełną długość, zmiana zapalna obecna przy wierzchołku. Po usunięciu wypełnienia kompozytowego oraz doczyszczeniu z próchnicy, pacjentka zgodziła się na próbę ratowania zęba. Bardzo zależało nam, aby ząb pozostał w jamie ustnej jak najdłużej, odraczając implantację. Usunięto wkład standardowy, oszczędzając jak najwięcej własnych tkanek zęba. Po ponownym leczeniu endodontycznym ten ząb także zabezpieczono włóknem szklanym. Po sanacji jamy ustnej, opanowaniu procesu próchnicowego i wielokrotnym instruktażu higieny jamy ustnej, rozpoczęto leczenia protetyczne. dzo istotne było szczegółowe zaplanowanie odbudowy protetycznej. Daleko posunięte zmiany w strukturze zębów przednich, brak symetrii, a także ich znaczna rotacja w szczęce i żuchwie były dużym wyzwaniem pod względem uzyskania zadowalających efektów estetycznych. Głównym celem było odtworzenie prawidłowej płaszczyzny zgryzowej z prowadzeniem kłowym oraz uzupełnienie brakującego zęba za pomocą implantu. W pierwszym etapie pracy ustalono wykonanie licówek na zębach 13, 23 oraz koron na siekaczach górnych (od 12-22). W tym celu wykonano skan wewnątrzustny, który następnie przekształcono w wirtualny model. W tym przypadku zdecydowano o usunięciu zniszczonych zębów w odcinku bocznym i uzupełnieniu implantologicznym w poz. 14, 35 i 45. W przypadku konwencjonalnego sposobu postępowania większość niepowodzeń powstaje na etapie pobierania wycisku. Wykorzystanie modelu wirtualnego już na początku pracy eliminuje wszelkie niedokładności, które mogłyby pojawić się przy użyciu metody tradycyjnej opartej na wykonywaniu modeli gipsowych. Nie ma tzw. przeciągnięcia oraz skurczu masy wyciskowej, a także niedokładności gipsu. W dalszej kolejności, po okresie gojenia (8 tygodni) wykonano preparację wszystkich zębów wcześniej przygotowanych pod korony pełnoceramiczne i licówki w pozycjach 23 i 24, a w przypadku wszczepu implantu zastosowano Ti-Base, który osadzono na implant. Całość zeskanowano przy użyciu skanera Omnicam i przesłano do laboratorium „Dental Scan” drogą cyfrową. Do wykonania odbudowy w odcinku przednim użyto bloczków pełnoceramicznych Empress multi A2, które umożliwiają uzyskanie bardzo naturalnych efektów. Odzwierciedlają naturalny układ kolorów począwszy od dentyny aż po brzeg sieczny. Ich cechą charakterystyczną jest również zbliżony do zębów naturalnych układ fluorescencji oraz doskonała biozgodność z tkankami przyzębia. W kolejnym etapie wykonano projekt uzupełnienia protetycznego, które przedstawiono pacjentce do akceptacji. W tym przypadku bar- Po zaznaczeniu granicy preparacji i ustaleniu optymalnego toru wprowadzania dla poszczególnych uzupełnień, rozpoczęto wykonywanie wir- _Leczenie chirurgiczne i protetyczne Ryc. 10 Ryc. 10_Praca protetyczna wyfrezowana i poddana charakteryzacji indywidualnej. digital 1_2016 15 digital_CAD/CAM Ryc. 11_Bloczki e.max LT wykorzystane do wykonania pracy protetycznej na zębach przedtrzonowych. Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 12_Skan oszlifowanych zębów przedtrzonowych i bazy tytanowej T-base. Ryc. 13_Widok projektu pracy protetycznej zaprojektowanej w programie CAD/CAM Ryc. 14 i 15_Widok pracy protetycznej. 16 digital 1_2016 tualnego projektu pracy protetycznej. Wykonany w programie projekt skontrolowano pod względem ruchów dynamicznych żuchwy względem szczęki za pomocą artykulatora wirtualnego. o rozłożeniu fluorescencji w zębie i uzyskaniu odpowiednich właściwości optycznych. Wycięta praca protetyczna była indywidualnie charakteryzowana przy pomocy frezów diamentowych i farbek. Zatwierdzony przez pacjentkę projekt został wyfrezowany z dokładnością ok. 25 µm z bloczków Empress multi A2. Niewątpliwą zaletą jest możliwość ustawiania uzupełnienia w przestrzeni bloczka na etapie wycinania, co pozwala decydować Kolejnym etapem pracy było wykonanie uzupełnień na zębach przedtrzonowych w szczęce (25, 15 – korony, 24 – licówka, 14 – korona na implancie). Użyto do tego celu materiału e.max LT, który występuje w postaci charakterystycz- digital_CAD/CAM Ryc. 17 Ryc. 16 Ryc. 16_Widok zębów pacjentki przed wykonaniem pracy protetycznej. Ryc. 17_Widok zębów pacjentki po wykonaniu uzupełnień w szczęce. nych niebieskawych bloczków (wstępnie). W tej formie jego wytrzymałość wynosi 130-150 MPa (twardość zbliżona do ceramik standardowych), natomiast po procesie krystalizacji (ok. 23 min) wzrasta do 360 MPA. Materiał ten jest nie tylko trwały, ale również bardzo estetyczny ze wzglądu na przepuszczalność światła. Dobre warunki i odpowiednie umiejscowienie implantu umożliwiły wykonanie korony pełnoceramicznej przykręcanej. Na pozostałych zębach przedtrzonowych wykonano korony (15, 25) i licówki (24). Adekwatnie do pierwszego etapu, bazę do wykonania uzupełnienia stanowił model wirtualny z dodatkowo zeskanowaną maską dziąsłową (gingival mask) i łącznikiem (tzw. Ti-base) z czapeczką, która w systemie CAD/CAM zastępuje transfer wyciskowy. Praca protetyczna była projektowana z wykorzystaniem funkcji biogeneric inividual. Projektuje ona propozycję odbudowy w oparciu o kształt i charakter zębów sąsiednich, którą jednak można modyfikować przy użyciu licznych narzędzi systemowych. Zaprojektowane korony i licówkę wycinamy ze standardowych bloczków, a koronę na implancie ze specjalnego bloczka z fabrycznie wyprofilowaną dziurką. Posiada ona element antyrotacyjny, dzięki któremu koronę po wycięciu i skrystalizowaniu można precyzyjnie zacementować na Ti-base, czyli bazę tytanową._ _autorzy Lek. dent. Paweł Bernatek ukończył studia w AM we Wrocławiu w 2001 r. oraz studia podyplomowe w kierunku: menedżer ochrony zdrowia, a także liczne kursy z chirurgii stomatologicznej, implantologii w kraju i zagranicą. Uzyskał tytuł lekarza implantologa na Uniwersytecie Johanna Wolfganga Goethego we Frankfurcie w 2009 r., jest członkiem ICOI (The International Congress of ral Implantologists), CEIA (Central European Implant Academy). W 2015 r. uzyskał certyfikat Umiejętności w dziedzinie Implantologii Stomatologicznej EDI /OSIS. Kontakt: Akademia Implantologii i Stomatologii Estetycznej „Platinum” Ul. Księcia Witolda 49, 50-202 Wrocław Tel.: (71) 707 32 57, 515 087 491 E-mail: [email protected] www. platinum-klinika.pl Lek. dent. Karolina Jagiełło – ukończyła Wydział Lekarsko-Stomatologiczny Akademii Medycznej we Wrocławiu w 2011 r. Główny obszar jej zawodowych zainteresowań to endodoncja mikroskopowa oraz implantoprotetyka i stomatologia estetyczna. Stale śledzi najnowsze trendy i osiągnięcia w stomatologii, rozwija swoje umiejętności i kwalifikacje zawodowe, uczestnicząc w licznych kursach i kongresach. Tech. dent. Anna Simierska digital 1_2016 17 digital_łączniki hybrydowe Zastosowanie indywidualnych łączników hybrydowych tytanowo-cyrkonowych – obserwacje 3-letnie Individual hybrid tytanium-zirconium abutments 3 years follow-up – case report Autorka_Magdalena Jaszczak-Małkowska Streszczenie: Odtwarzanie braków zębowych przy pomocy prac opartych na implantach jest obecnie coraz powszechniejsze. Wraz ze wzrostem wykonywanych procedur rośnie również liczba i dostępność nowych rozwiązań protetycznych. W opisanym przypadku zastosowano indywidualne łączniki hybrydowe cyrkonowo-tytanowe jako trwałą i jednocześnie kosmetyczną alternatywę odbudowy pojedynczych koron na implantach. W artykule przedstawiono procedury kliniczne i laboratoryjne wykonania takich prac oraz 3-letnie obserwacje kliniczne. Summary: Implant-based restorations are becomming more and more common. With the higher amount of these procedures, the range of avaliable prosthodontic solutions is rising. In this case titanium-based individual zirconium abutments were used as strong and cosmetic prosthetic alternative. The article is showing clinical and laboratory procedures of preparing the abutments above and 3 years follow-up of the case. Słowa kluczowe: łącznik hybrydowy, łącznik indywidualny, CAD/CAM, baza tytanowa, implant. Key words: hybrid abutment, CAD/CAM abutment, tytanium base, implant. Ryc. 1a i b_Pantomogram i wyrostek w okolicy 41 przed zabiegiem implantacji. Ryc. 1a 18 digital 1_2016 _Rehabilitacja braków uzębienia przy pomocy uzupełnień opartych na implantach jest obecnie coraz bardziej popularna i przewidywalna. Pozytywne doświadczenia klinicystów, poparte badaniami naukowymi czynią ją obecnie metodą z wyboru przy planowaniu leczenia. Wraz ze wzrostem popularności i dostępności rośnie również wachlarz dostępnych rozwiązań i materiałów dotyczących zarówno implantów, jak i rozwiązań protetycznych. Wymogi estetyczne stawiane przez pacjentów koncentrują uwagę protetyków na estetycznych i biokompatybilnych odbudowach opartych na tlenku cyrkonu, jednak jego kruchość przy jednocześnie dużej twardości stwarza problemy przy obudowach na implantach. Wśród nich częste są pęknięcia łączników cyrkonowych rozpoczynające się pomiędzy śrubą łącznika i platformą implantu. Obserwowano również ścieranie tytanowej powierzchni im- Ryc. 1b digital_łączniki hybrydowe Ryc. 2b Ryc. 2a plantu w miejscu połączenia z cyrkonowym łącznikiem oraz ścieranie narożników połączenia antyrotacyjnego implantu. Czynniki te miały wpływ na powstanie generacji łączników hybrydowych składających się z tytanowej bazy (insertu) oraz cementowanej na niej adhezyjnie cyrkonowej nadbudowy podlegającej indywidualnemu kształtowaniu. Wydaje się to optymalnym rozwiązaniem zarówno estetycznym, jak i biomechanicznym. Zastosowanie tytanowej bazy ogranicza możliwość pękania łącznika w gnieździe implantu podczas dokręcania łącznika oraz późniejszego obciążenia poprzez siły zgryzowe. Pozwala również na dokręcanie łącznika kluczem dynamo- Ryc. 3a Ryc. 3d metrycznym w standardowym zakresie siły, jaką zaleca się dla klasycznego łącznika tytanowego. Z drugiej strony, adhezyjne połączenie cyrkonowej nadbudowy z tytanową bazą powoduje buforowanie naprężeń dzięki obecności warstwy cementu. Z kolei cyrkonowa nadbudowa jest wysoce estetyczna i biokompatybilna z tkankami otaczającymi implant. Estetyka i możliwość jej indywidualnego projektowania pozwala na prawidłowe ukształtowanie profilu wyłaniania łącznikiem i umieszczenie połączenia z koroną na poziomie dziąsła lub minimalnie poddziąsłowo. Takie rozwiązanie zapewnia kontakt biokompatybilnego cyrkonu z tkankami miękkimi oraz kontrolę przy cementowaniu uzupełnienia. Ryc. 2a i b_Pantomogram i okolica 41 po wszczepieniu implantów. Ryc. 3a-e_Sytuacja kliniczna po odsłonięciu implantów, śruby gojące. Ryc. 3c Ryc. 3b Ryc. 3e digital 1_2016 19 digital_łączniki hybrydowe Ryc. 4a Ryc. 4b Ryc. 4d Ryc. 4c Ryc. 4e Ryc. 4a-e_Opracowane filary zębów naturalnych, stalowe wkłady pokryte opakerem. _Opis przypadku Pacjentka, lat 55, z obustronnymi brakami skrzydłowymi w szczęce i żuchwie, użytkująca dotychczas protezy szkieletowe, zgłosiła się do kliniki z prośbą o wykonanie uzupełnień stałych (Ryc. 1a i b). Zaplanowano uzupełnienie braków przy pomocy pojedynczych koron na implantach. Postępowanie chirurgiczne W znieczuleniu miejscowym wszczepiono implanty Astra Osseo Speed TX. W projekcji zębów 16, 17 implanty 4.0/8 mm z jednoczasową augmentacją wyrostka z wykorzystaniem materiałów Cerabone, Maxgraft oraz kolagenowej membrany Jason Membrane. W projekcji zębów 25, 26 odpowiednio implanty 3.5/11 mm oraz 4.0/8 mm. Jednocześnie w projekcji 26 podniesiono dno zatoki szczękowej i wykonano augmentację wyrostka tymi samymi materiałami. W projekcji zębów 36, 37, 46, 47 wszczepiono odpowiednio implanty Ryc. 5a i b_Skany profilu wyłaniania implantów i filarów naturalnych. 20 digital 1_2016 Ryc. 5a Ryc. 5b 3.5/9 mm, 4.0/9 mm, 4.0/9 mm oraz 4.0/8 mm bez augmentacji wyrostka. W pojedynczym braku międzyzębowym 41 wszczepiono implant 3.5/8 mm z jednoczesną dużą augmentacją wyrostka od strony przedsionkowej z wykorzystaniem tych samych materiałów. Implanty zamknięto śrubami zamykającymi. Po zabiegu wykonano kontrolne badanie CT (Ryc. 2a i b). Po 6 miesiącach odsłonięto implanty i wymieniono śruby na gojące (Ryc. 3a-e). Po 4 tygodniach zdjęto zblokowane korony utrzymujące dotychczasową protezę, opracowano filary (Ryc. 4a-e), a następnie dokonano rejestracji pola protetycznego (filarów oraz implantów) przy pomocy skanera wewnątrzustnego Trios 3Shape (Ryc. 5a i b). Postępowanie laboratoryjne Pliki ze skanami przesłano do laboratorium, gdzie zostały przetworzone i zamontowane digital_łączniki hybrydowe Ryc. 6a Ryc. 6b Ryc. 6c Ryc. 7a Ryc. 7b Ryc. 7c Ryc. 8a Ryc. 8b Ryc. 8c Ryc. 9a Ryc. 9b Ryc. 9c w wirtualnym artykulatorze w celu wstępnego projektowania i wykonania fizycznego drukowanego modelu. Modele fizyczne konieczne są w przypadkach, gdy postępowanie laboratoryjne składa się z kilku etapów, zwłaszcza jeśli jednym z nich ma być ręczne napalanie ceramiki na cyfrowo zaprojektowanych i wyfrezowanych podbudowach. Łączniki zostały cyfrowo zaprojektowane i wyfrezowane, podobnie cyrkonowe podbudowy koron (Ryc. 6a-c i 7a-c). Ich ostateczna obróbka i napalanie ceramiki na naturalnych filarach zostały wykonane na modelach drukowanych (Ryc. 12 i 13). Następnie modele z gotowymi łącznikami i koronami na naturalnych filarach zostały ponownie zeskanowane skanerem laboratoryjnym w celu zaprojektowania koron na łącznikach implantów (Ryc. 8-10). Na implantach 16, 17, 25, 26, 36, 37, 46, 47 zaprojektowano pełnokonturowe korony z tlenku cyrkonu, a na implancie 41 podbudowę do licowania ceramiką skaleniową. Korony i podbudowa zostały wyfrezowane. Następnie korony tylko pomalowano, a na podbudowę napalono warstwowo ceramikę skaleniową w celu uzyskania lepszego efektu kosmetycznego. Zastosowanie technologii CAD/CAM eliminuje etapy obróbki technologicznej, mogące generować błędy i niedokładności, co zwiększa precyzję ostatecznego uzupełnienia (Ryc. 11a i b). Ryc. 6a-c_Skany ze skanbody/ transferami (rejestracja osi długiej implantów). Ryc. 7a-c_Projektowanie podbudów do koron na filarach naturalnych oraz łączników na implantach. Ryc. 8a-c_Skany modeli z ostatecznie opracowanymi łącznikami i gotowymi koronami na zębach naturalnych. Ryc. 9a-c_Projektowanie pełnokonturowych koron na implantach i podbudowy do korony na 41. digital 1_2016 21 digital_łączniki hybrydowe Ryc. 10a Ryc. 10b Ryc. 10a-c_Gotowy projekt koron i podbudowy do wyfrezowania. Ryc. 10c Postępowanie protetyczne Po przygotowaniu laboratoryjnym dokonano przymiarki w ustach pacjentki. Jedyne wątpliwości budziła dysproporcja pomiędzy szerokością łącznika a szerokością wyrostka i docelowa morfologia uzupełnianego zęba w projekcji 41. Nie zaobserwowano dolegliwości bólowych lub nadmiernej anemizacji tkanek w okolicy przykręcanego łącznika (Ryc. 14 i 15). Po przykręceniu łączników, zgodnie z zaleceniami producenta dla łączników tytanowych, Ryc. 11a i b_Gotowe łączniki hybrydowe i pełnokonturowe korony z tlenku cyrkonu. Ryc. 12a-e_Gotowe łączniki tytanowo-cyrkonowe na drukowanych modelach. Ryc. 11a Ryc. 11b Ryc. 12a Ryc. 12b Ryc. 12c 22 Ryc. 12d digital 1_2016 Ryc. 12e digital_łączniki hybrydowe Ryc. 13a Ryc. 13b Ryc. 13c wano kliniczną ruchomość i radiologiczną dezintegrację implantu (Ryc. 18-20). Implant usunięto, oczyszczono ziarninę, jednoczasowo wszczepiono implant Astra Tech EV 3.0/11 mm oraz wykonano augmentację wyrostka. Implant zamknięto śrubą gojącą 3.5/6.5 mm. Ryc. 13a-e_Gotowa praca na modelach. Ryc. 13d Ryc. 13e zacementowano korony przy pomocy cementu glasjonomerowego modyfikowanego żywicą. Oczyszczono nadmiary cementu, w każdym miejscu z możliwością kontroli wzrokowej. Ostatecznie implanty zostały obciążone po 8 miesiącach od wszczepienia. Wykonano kontrolne badanie pantomograficzne (Ryc. 16). Przeglądy wykonywano co 6 miesięcy, a kontrolne badanie rtg co 12 miesięcy (Ryc. 17). Po 2 latach od obciążenia implantów pacjentka zaczęła odczuwać dolegliwości bólowe w okolicy implantu 41. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono wysięk ropny z kieszeni wokół implantu oraz patologiczną kieszeń na całym obwodzie implantu powyżej 5 mm. Wdrożono leczenie periodontologiczne, jednak bez pozytywnych efektów. Po kolejnych 4 tygodniach zaobserwo- 22 24.09.2016, KrAkÓw Holiday Inn KrAkÓw City Center Program i zgłoszenia on-line: www.royalesthetics.eu Niższe ceny do 15.06.2016! Platynowy sponsor Organizatorzy Złoty sponsor Srebrny sponsor Partnerzy medialni digital 1_2016 23 digital_łączniki hybrydowe Ryc. 14b Ryc. 14a Ryc. 14a-e_Przymiarka łączników w jamie ustnej. Ryc. 15a i b_Przymiarka gotowej pracy (korony 36, 37 wyfrezowano ponownie, uwzględniając korektę w zwarciu). Ryc. 16_Pantomogram kontrolny po obciążeniu implantów. Ryc. 17_Pantomogram kontrolny po roku od obciążenia implantów. Ryc. 14c Ryc. 14d Ryc. 14e Ryc. 15a Ryc. 15b Ryc. 16 Ryc. 17 24 digital 1_2016 digital_łączniki hybrydowe Ryc. 18a i b_Pantomogram i zdjęcie rtg 41 w chwili wystąpienia dolegliwości bólowych w okolicy 41 (2 lata od obciążenia implantów. Ryc. 18a Ryc. 19_Zdjęcie rtg 41 (4 tygodnie od wystąpienia dolegliwości bólowych) – dezitegracja implantu. Ryc. 20_Zdjęcie CT wyrostka zębodołowego w okolicy 41 po usunięciu zdezintegrowanego implantu. Ryc. 18b Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 21b Ryc. 21a Ryc. 21c Ryc. 22a Ryc. 21a-e_Stan kliniczny 12 miesięcy po ponownym obciążeniu implantu 41. Ryc. 22a i b_Pantomogram i zdjęcie rtg 41 12 miesięcy po ponownym obciążeniu implantu 41 i 3 lata po obciążeniu implantów w odcinkach bocznych. Ryc. 21d Ryc. 21e Ryc. 22b digital 1_2016 25 digital_łączniki hybrydowe Po 4 miesiącach wykonano skan do odbudowy protetycznej. Zadecydowano o wykonaniu indywidualnego łącznika tytanowego Atlantis ze względu na możliwość indywidualnego ukształtowania profilu wyłaniania bardziej adekwatnego do morfologii dolnego siekacza. Na łączniku wykonano koronę licowaną na podbudowie z tlenku cyrkonu. Po roku od obciążenia implantu 41 wykonano kontrolne badanie rtg (Ryc. 22). Stan kliniczny i badanie rtg potwierdzają integrację implantu i prawidłowy stan tkanek przyzębia, podobnie przy implantach w odcinkach bocznych po 3 latach od ich obciążenia (Ryc. 21). 4. 5. 6. _Podsumowanie Łączniki hybrydowe tytanowo-cyrkonowe wydają się być dobrym biofunkcjonalnym i estetycznym rozwiązaniem odbudowy protetycznej na implantach. Jednakże obecnie brak długofalowych obserwacji nakazuje kliniczną ostrożność. W opisywanym przypadku jedną z możliwych przyczyn dezintegracji implantu 41 mógł być zbyt agresywny profil wyłaniania tytanowej bazy z implantu (bazy były dostępne wówczas tylko w jednym rozmiarze i jednej wysokości) interferujący z brzegiem wyrostka, co każe zwrócić szczególną uwagę na respektowanie tkanek twardych i miękkich wokół implantu._ 7. 8. 9. 10. Piśmiennictwo: 1. de Medeiros RA, Vechiato-Filho AJ, Pellizzer EP, Mazaro JV, dos Santos DM, Goiato MC. Analysis of the peri-implant soft tissues in contact with zirconia abutments: an evidence-based literature review. J Contemp Dent Pract. 2013 May 1;14(3):567-72. Review. 2. Rutkunas V, Bukelskiene V, Sabaliauskas V, Balciunas E, Malinauskas M, Baltriukiene D. Assessment of human gingival fibroblast interaction with dental implant abutment materials.J Mater Sci Mater Med. 2015, Apr;26(4):169. doi: 10.1007/s10856-015-5481-8. Epub 2015 Mar 25. 3. Stimmelmayr M, Edelhoff D, Güth JF, Erdelt K, Happe A, Beuer F. Wear at the titanium-titanium and the titanium- 11. 12. 13. _autorka Lek. stom. Magdalena Jaszczak-Małkowska – specjalista protetyk. Ukończyła Warszawski Uniwersytet Medyczny w 1996 r. Do 1998 r. współpracowała z Polską Akademią Nauk/Instytut Genetyki i Hodowli. W 2008 r. uzyskała tytuł specjalisty protetyka. Od 2000 r. prowadzi prywatną praktykę w Warszawie ukierunkowaną na kompleksowe leczenie estetyczne. Kontakt: Estedentica ul. Dobra 27, lok. A, 00-344 Warszawa e-mail: [email protected] 26 digital 1_2016 14. 15. 16. -zirconia implant-abutment interface: a comparative in vitro study. Dent Mater. 2012 Dec;28(12):1215-20. doi: 10.1016/j.dental.2012.08.008. Epub 2012 Sep 27. Klotz MW, Taylor TD, Goldberg AJ. Wear at the titanium-zirconia implant-abutment interface: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011 Sep-Oct;26(5):970-5. Cavusoglu Y, Akça K, Gürbüz R, Cehreli MC. A pilot study of joint stability at the zirconium or titanium abutment/titanium implant interface. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Mar-Apr;29(2):338-43. doi: 10.11607/jomi.3116. von Maltzahn NF, Holstermann J, Kohorst P. Retention Forces between Titanium and Zirconia Components of Two-Part Implant Abutments with Different Techniques of Surface Modification.Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Apr 27. doi: 10.1111/cid.12352. [Epub ahead of print]. Nascimento CD, Pita MS, Fernandes FH, Pedrazzi V, de Albuquerque RF jr., Ribeiro RF. Bacterial adhesion on the titanium and zirconia abutment surfaces. Clin. Oral Impl. Res., 2013, 0, 1-7. Rimondini L, Cerroni L, Carrassi A, Torricelli P. Bacterial colonization of zirconia ceramic surfaces: an in vitro and in vivo study. Int. J. Oral Maxillofac. Impl., 2002, 17, 6, 793-798. Hosseini M, Worsaae N, Schiødt M, Gotfredsen K. A 3-year prospective study of implant-supported, single-tooth restorations of all-ceramic and metal-ceramic materials in patients with tooth agenesis. Clin. Oral Impl. Res., 2012, 0, 1-10. Sailer I, Sailer T, Stawarczyk B, Jung R, Hämmerle C. In vitro study of the influence of the type of connection on the fracture load of zirconia abutments with internal and external implant-abutment connections. Int. J. Oral Maxillofac. Impl., 2009, 24, 5, 850-858. Harder S, Wolfrat S, Kern M. Pojedyncze uzupełnienia na implantach z indywidualnie frezowanymi łącznikami z tlenku cyrkonu. Postępowanie kliniczne i laboratoryjne. Quintessence Periodontologia Implanty, 2011, 10, 4, 278-287. Spyropoulou P, Razzoog M, Sierraalta M. Restoring implants in the esthetic zone after sculpting and capturing the periimplant tissues in rest position: a clinical report. J. Prosth. Dent., 2009, 102, 6, 345-347. Schneider R. Implant replacement of the maxillary central incisor utilizing a modified ceramic abutment (Thommen SPI ART) and ceramic restoration. J. Esthet. Restor. Dent., 2008, 20, 1, 21-7. Sumi T, Braian M, Shimada A, Shibata N, Takeshita K, Vandeweghe S, Coelho P, Wennerberg A, Jimbo R. Characteristics of implant-CAD/CAM abutment connections of two different internal connection systems. J. Oral Rehabil., 2012, 39, 5, 391-398. Harder S, Dimaczek B, Açil Y, Terheyden H, Freitag-Wolf S, Kern M: Molecular leakage at implant-abutment connection – in vitro investigation of tightness of internal conical implant-abutment connections against endotoxin penetration. Clin. Oral Investig., 2010, 14, 4, 427-432. Baixe S, Fauxpoint G, Arntz Y, Etienne O. Microgap between zirconia abutments and titanium implants. Int. J. Oral Maxillofac. Impl., 2010, 25, 3, 455-460. digital_magazine Klucz do cyfrowych rozwiązań terapii implanto-protetycznej Jako część oferty rozwiązań cyfrowych Dentsply Sirona, SIMPLANT oferuje przewidywalne rozwiązania obrazowania i planowania 3D umożliwiając uzyskanie nadzwyczajnych rezultatów leczenia implanto-protetycznego zgodnie z założonym planem. SIMPLANT oferuje lekarzowi klinicyście kompleksowy system 3D, który umożliwia pełną diagnostykę w celu przeprowadzenia przewidywalnego leczenia implantologicznego. Pozwala na zaplanowanie i wykonanie zabiegu chirurgicznego do etapu wprowadzenia implantu oraz na wykonanie tymczasowej odbudowy protetycznej Immediate Smile, dostarczonej przed zabiegiem chirurgicznym. Szablon chirurgiczny SIMPLANT Guide łączy cyfrowe planowanie leczenia z wykorzystaniem oprogramowania SIMPLANT oraz etap chirurgiczny. Precyzyjne planowanie i wprowadzenie implantu umożliwia leczenie mało inwazyjne oraz skraca czas postępowania chirurgicznego. DENTSPLY IH Sp. z o.o. ul. Wiertnicza 83, 02-952 Warszawa tel.: +48 22 853 67 06, fax: +48 22 853 67 10 www.dentsplysirona.com www.facebook.com/DentsplyImplantsPolska Zwiększa komfort pracy i bezpieczeństwo postępowania dla lekarza, a pacjentowi pozwala na skrócenie sesji chirurgicznej - może on opuścić fotel z profesjonalnie zaplanowanym i wykonanym wcześniej uzupełnieniem tymczasowym. Rozwiązania implantologiczne z wykorzystaniem SIMPLANT są przyjazne dla użytkownika, przewidywalne oraz pozwalają na obniżenie całkowitych kosztów leczenia implanto-protetycznego. Narzędzie to charakteryzuje się precyzyjnym dopasowaniem do implantów i narzędzi, które lekarze już znają i używają. Wspierane komputerowo leczenie implantologiczne SIMPLANT jest kompatybilne z ponad 10000 implantów, ponad 100 marek systemów implantologicznych, jak również wszystkimi skanerami (CB)CT pracującymi zgodnie ze standardem DICOM i większością skanerów optycznych i wewnątrzustnych. digital 1_2016 27 digital_estetyka Złożona technika ceramiki i łącznik hybrydowy Ti/Zr w rozwiązaniu trudnego przypadku estetycznego Combined ceramics techniques and hybrid Ti/Zr abutment used in solving a highly difficult esthetic case Autorzy_Tomasz Śmigiel, Dominik Gliniecki i Wojciech Ważny Streszczenie: W artykule przedstawiono złożony przypadek, który był wyzwaniem zarówno pod względem technicznym, jak i estetycznym. Do gabinetu zgłosiła się młoda, pogodna pacjentka z niezadowalającym wyglądem siekaczy górnych spowodowanym przez istniejące stare korony porcelanowe oraz wykonanym wiele lat temu leczeniem endodontycznym. W następstwie urazu doszło do złamania/pęknięcia korzenia zęba filarowego 21. Wykonano diagnostykę CBCT, OPG, ekstrakcję, natychmiastową implantację, natychmiastowe obciążenie implantu, planowanie DSD i leczenie estetyczne: licówki oraz korony porcelanowe – jedną na zębie własnym, drugą na implancie. Summary: In this article we presented a quite complex case that was challenging both in terms of technical and esthetic aspects. It was a young cheerful patient who had been dissatisfied with the appearance of her upper incisors, caused by the presence of old porcelain crowns and by endodontic treatment that she had received many years ago. As a result of trauma, a fracture occurred in the root of the abutment tooth no. 21. CBCT, OPG diagnostics were performed along with an extraction, instantaneous implantation and loading of the implant, DSD planning and esthetic treatment that included: veneers and porcelain crowns, one on patient’s own tooth and the other on the implant. Słowa kluczowe: estetyka, CAD/CAM, ceramika, licówki, profil wyłaniania, implanty, łącznik cyrkonowy, CBCT, natychmiastowa implantacja, natychmiastowe obciążenie implantu. Key words: aesthetics, CAD/CAM, ceramics, veneers, emergence profile, implants, zircon abutment, CBCT, immediate placement, immediate loading. Ryc. 1_Widok zewnątrzustny w chwili zgłoszenia się pacjentki do gabinetu. Ryc. 2_W zbliżeniu widoczne stare korony porcelanowe i zszarzałe dziąsło wzdłuż brzegów koron. Ryc. 1 28 _Prezentowany w niniejszym artykule przypadek stanowi połączenie kilku materiałów i technik. Wymagał precyzyjnego planowania, diagnostyki oraz współpracy na poziomie chirurgii, protetyki i techniki oraz zastosowanych materiałów. Dodatkowe wyzwanie to fakt leczenia w odcinku przednim, który zawsze jest wymagający pod względem estetycznym. Prawidłowo Ryc. 2 digital 1_2016 zaplanowana implantacja oraz umieszczenie implantu na odpowiedniej głębokości oraz w tzw. oknie estetycznym pozwoliło na wymodelowanie dziąsła do optymalnej formy, aby profil wyłaniania był możliwie najlepszy pod względem estetyki. Doświadczenie w zespole lekarz-technik pozwoliło na osiągnięcie dobrego efektu estetycznego. digital_estetyka _Gabinet Do gabinetu zgłosiła się młoda kobieta zaniepokojona zwiększoną ruchomością zęba 21. Jak podawała w wywiadzie, objaw ten pojawił się na skutek urazu. W obrazie klinicznym stwierdzono niezadowalającą estetykę zębów siecznych szczęki spowodowaną starymi uzupełnieniami protetycznymi oraz zszarzeniem dziąsła brzeżnego (Ryc. 1 i 2). Stwierdzono także znaczą ruchomość części koronowej zęba 21, który pozostawał jednak zintegrowany z tkankami miękkimi. Pęknięcie korzenia potwierdzone zostało w badaniu wewnątrzustnym od strony podniebiennej (Ryc. 3). Podstawą każdej diagnozy powinna być diagnostyka radiologiczna w formie OPG oraz – jeżeli planowana jest implantacja – CBCT, z którego można także wygenerować tzw. pseudopanoramę (Ryc. 4). Pozwala to na dokładniejszą diagnostykę, ale przede wszystkim bezpieczne i przewidywalne przeprowadzenie zabiegu. Podczas badania tomograficznego CBCT zobrazowano także resorpcję zewnętrzną korzenia w okolicy szyjki zęba i brzegu kości, co nie pozostawiło złudzeń co do przyczyny osłabienia wytrzymałości korzenia oraz konieczności usunięcia zęba i natychmiastowej implantacji (Ryc. 5-7). W znieczuleniu nasiękowym usunięto najpierw koronę, a następnie atraumatycznie korzeń za pomocą sytemu benex, aby zachować w jak najlepszej kondycji dziąsło brzeżne (Ryc. 8 i 9). Na łączniku tymczasowym o anatomicznym kształcie wykonano koronę tymczasową natychmiastową niefunkcyjną, czyli wyłączoną ze zgryzu Ryc. 4 Ryc. 3 i o skróconym brzegu siecznym, aby zapewnić osteointegrację w tzw. ciszy zgryzowej (Ryc. 11). Ryc. 3_Od strony podniebiennej widoczny ubytek ceramiki i pęknięcie korzenia. Zgodnie z protokołem natychmiastowego obciążenia implantu, korona tymczasowa pozostawała przykręcona przez okres 8 tygodni. Po tym czasie przeprowadzono z pacjentką finalną rozmowę na temat możliwości poprawy estetyki poprzez planowanie DSD i wykonanie licówek pełnoceramicznych na zębach 12 i 22 oraz wymiany korony 11. Przeprowadzona analiza wykazała, że pacjentka ma niesymetryczny przebieg girlandy dziąsłowej i różną długość siekaczy tak ze względu na linię szyjek zębów, jak i długość oraz położenie brzegów siecznych (Ryc. 10 i 11). Wykonano minimalnie inwazyjną korektę girlandy dziąsłowej za pomocą elektrotomu (Ryc. 13). Miało to zdecydowanie polepszyć perspektywę Ryc. 4_Wygenerowany obraz „pseudopanoramy” z wycinkowego obrazu CBCT. digital 1_2016 29 digital_estetyka Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 5-7_Różne projekcje CBCT. Strzałka wskazuje obszar resorpcji i pęknięcia korzenia. 30 digital 1_2016 Ryc. 7 digital_estetyka dla wykonania licówek i koron. Pobrano wyciski do modeli diagnostycznych i wysłano do laboratorium techniki dentystycznej. _Laboratorium Do laboratorium trafiły wyciski diagnostyczne, z których wykonano model poglądowy (Ryc. 14). Po przeprowadzeniu analizy kompletu zdjęć pacjentki wykonano projekt siekaczy centralnych komputerowo, zgodnie z protokołem DSD (Ryc. 15). Na tej podstawie można bez obaw o efekt estetyczny wykonać nawoskowanie diagnostyczne, tzw. wax-up (Ryc. 16). Staramy się, aby nawoskowanie było delikatnie przekonturowane, zwłaszcza jeśli chodzi o powierzchnię wargową, bo część detali znika przy przeniesieniu mock-up’u in situ. Wykonano indeks silikonowy (Ryc. 17) i wysłano komplet do gabinetu, gdzie lekarz wykonał precyzyjny mock-up (Ryc. 18). Po analizie estetycznej pacjentka została skierowana do laboratorium w celu doboru koloru i konsultacji z technikiem. Odwiedziny pacjenta w laboratorium są zawsze pożądane, zwłaszcza gdy praca dotyczy odcinka przedniego. Oczywiście, wszelkie dane mogą zostać przekazane w formie elektronicznej (zdjęcia i filmy), niemniej jednak kontakt osobisty, poza aspektem technicznym, takim jak dobór koloru, pozwala poznać oczekiwania pacjenta. Ponieważ u pacjentki zaplanowano uzupełnienie w postaci licówek na zębach 12 i 22, korony na 11 i implantu na 21, było to wyzwanie Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 8_Stan po usunięciu zęba 21. Ryc. 9_Zębodół gotowy do implantacji. digital 1_2016 31 digital_estetyka Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 10_Natychmiastowe obciążenie implantu koroną tymczasową o zredukowanym rozmiarze. Ryc. 11_Widok makro korony natychmiastowej zaraz po implantacji. Ryc. 12_Obraz po 8 tygodniach od implantacji. 32 digital 1_2016 Ryc. 12 digital_estetyka Ryc. 13_Stan po delikatnej gingiwektomii elektrotomem. Ryc. 14_Model diagnostyczny. Ryc. 15_Komputerowy projekt uśmiechu. Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 zarówno pod względem technicznym, jak i estetycznym. Ponieważ estetyka była priorytetem, wybraliśmy łącznik hybrydowy wykonany indywidualnie na Ti-Base firmy Dentsply Implants dla implantu Ankylos. Takie rozwiązanie ma wiele zalet, jest w pełni estetyczne, a dzięki cyrkonowi jest również bardzo przyjazne dla dziąsła i pozwala na zaprojektowanie indywidualnego profilu tak, by zapewnić dobre podparcie tkankom miękkim. Dodatkowo jest bezpieczne, ponieważ nie ma ryzyka wycierania się implantu przez twardszy od tytanu tlenek cyrkonu ZrO2 oraz uszkodzenia łącznika w części wchodzącej w implant. digital 1_2016 33 digital_estetyka Wycisk transferowy został wykonany z podparciem wyprofilowanego przez koronę tymczasową dziąsła (Ryc. 19). Znakomicie poprawia to jakość maski dziąsłowej w czasie modelowania łącznika, ponieważ wypełniamy już tylko przygotowaną wcześniej przestrzeń, co widać na pierwotnym skanie (Ryc. 20). Następnie rozpoczęto projektowanie CAD/CAM. Zeskanowano model z Ti-Base z przygotowanym torem prowadzenia śruby oraz maską dziąsłową (Ryc. 21 i 22). Czasem wykonujemy modelowanie wstępne łącznika w wosku przed skanowaniem. Tym razem jednak Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 16_Nawoskowanie diagnostyczne. Ryc. 17_Indeks silikonowy do przeniesienia długości brzegów siecznych. Ryc. 18_Precyzyjny mock-up wykonany w gabinecie. 34 digital 1_2016 Ryc. 18 wykonaliśmy modelowanie „z ręki”. Pozwala to na zaoszczędzenie czasu. Łącznik zaprojektowany został w ramach situ z zeskanowanego wax-up’u, by pozostawić odpowiednią ilość miejsca na odbudowę (Ryc. 23 i 24). Po synteryzacji łącznik opracowano i wklejono na bazę tytanową (wypiaskowaną) za pomocą Multilink Hybryd. Takie połączenie po wypiaskowaniu łącznika tlenkiem aluminium pod ciśnieniem 3,5 bar od strony wewnętrznej i pokryciu systemem łączącym jest bardzo trwałe. Należy też pamiętać o dokładnym opracowaniu powierzchni zewnętrznej łącznika, digital_estetyka Ryc. 19_Transfer wyciskowy do łyżki zamkniętej Ankylos C/X w wymodelowanej przestrzeni. Ryc. 20_Skan orientacyjny – sytuacja wyjściowa. Ryc. 21_Zeskanowane Ti-Base w relacji z dziąsłem. Ryc. 22_Pozycja bazy tytanowej w zgryzie. Ryc. 23_Weryfikacja wymiarów za pomocą skanu wax-up. Ryc. 24_Widok skanu wax-up, strona podniebienna. Ryc. 25_Przymiarka łącznika na modelu. Ryc. 26_Weryfikacja ilości miejsca na odbudowę z indeksem – widok od strony wargowej. Ryc. 27_Widok indeksu od strony podniebiennej. Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 21 Ryc. 22 Ryc. 23 Ryc. 24 Ryc. 25 Ryc. 1 Ryc. 26 Ryc. 27 digital 1_2016 35 digital_estetyka Ryc. 28_Forma zewnętrzna do modelowanie i redukcji struktury. Ryc. 29_Widok przestrzeni widok okluzyjny. Ryc. 30_Wymodelowana struktura zawarta w skanie z wax-up. Ryc. 31_Widok gotowej do frezowania podbudowy. Ryc. 32_Łącznik w modelu przed przymiarką. Ryc. 33_Widok na łącznik hybrydowy na Ti-Base Ankylos C/X bez maski dziąsłowej. Ryc. 34_Wymodelowane łoże dla profilu wyłaniania łącznika przez koronę tymczasową. Ryc. 35_Próba łącznika w ustach – przeniesienie na kluczu Patern Resin. Ryc. 28 Ryc. 29 Ryc. 30 Ryc. 31 Ryc. 32 Ryc. 33 Ryc. 34 Ryc. 35 36 digital 1_2016 digital_estetyka Ryc. 36 Ryc. 36_Łącznik in situ. Widoczne przebarwienia filaru 11. zwłaszcza na linii kontaktu cyrkonu z tytanem. Dokładne wypolerowanie i wyczyszczenie tego obszaru jest kluczowe dla późniejszego powodzenia w utrzymaniu zdrowego dziąsła. Po przymiarce łącznika do maski dziąsłowej na modelu (Ryc. 25) oraz weryfikacji przestrzeni w stosunku do matrycy silikonowej z wax-up’u (Ryc. 26 i 27) można rozpocząć projektowanie podbudowy. Ponownie oparto projekt na skanie z nawoskowaniem (Ryc. 28 i 29). Preferujemy podbudowy anatomiczne, gdyż zapewniają one bezpieczne podparcie dla ceramiki i jej równowarstwowe rozmieszczenie na koronie (Ryc. 30 i 31). Wycinanie zewnętrznej powierzchni podbudów w jakości raw (tzn. surowej) zwiększa powierzchnię retencyjną w znaczny sposób. Kolejne etapy pracy to: wycinanie, synteryzacja, kontrola pasowania na modelu i wysłanie do gabinetu. _Gabinet Na tym etapie warto przymierzyć pasowanie łącznika do przebiegu linii dziąsła, a także struktur do filarów. Należy skontrolować, jak podbudowa pod ceramikę umożliwia maskowanie ewentualnych przebarwień (np. filar martwego zęba) w stosunku do łącznika hybrydowego. Jest to etap, na którym wiele można jeszcze poprawić. Zawsze także warto wykonać zdjęcia czapek cyrkonowych w ustach, by ustalić, czy maskują równomiernie kolor filarów. digital 1_2016 37 digital_estetyka Ryc. 37 Ryc. 38 Ryc. 37_Podbudowy z tlenku cyrkonu w celu kontroli maskowania przebarwień i precyzji pasowania. Struktura wycięta w trybie raw. Ryc. 38_Gotowa praca na modelu. Ryc. 39_Weryfikacja struktury wargowej za pomocą lakieru srebrnego. 38 digital 1_2016 Ryc. 38 digital_estetyka Ryc. 40_Sprawdzenie formy ostatecznej z indeksem silikonowym. Ryc. 41_Gotowa praca w przymiarce. Ryc. 40 Ryc. 41 Bardzo duże znaczenie w mojej pracy klinicznej ma jakość wykonywanych przez technika modeli, co świadczy o jego podejściu do pracy i precyzji. To, jak wykonana jest maska dziąsłowa, czy model jest dzielony, czy ma wykonaną tzw. stopę z właściwego gipsu, jak wygląda czystość modeli – to wszystko składa się na szereg detali, które decydują o efekcie finalnym. Analizę modeli na etapie łącznika i podbudów oraz dezynfekcję należy przeprowadzić zanim pacjent znajdzie się na fotelu (Ryc. 32 i 33). Testujemy następnie w ustach pacjenta poprawność wykonanego etapu pracy, po akceptacji którego będzie wykonywana ostateczna praca estetyczna, tzn. licówki i korony (Ryc. 34, 45, 36 i 37). Po kontroli praca wraz ze zdjęciami wraca do technika. _Laboratorium Po otrzymaniu pracy z gabinetu i informacji, że wszystko jest wykonane poprawnie, wykonu- jemy licowanie. Po nałożeniu ceramiki, możemy jeszcze ocenić gotową pracę na modelu, należy też wykonać weryfikację struktury wargowej za pomocą lakieru srebrnego oraz sprawdzić formę ostateczną z indeksem silikonowym (Ryc. 38-40). Po tej ostatecznej kontroli wysyłamy pracę protetyczną do przymiarki w gabinecie (Ryc. 41). _Podsumowanie Jeżeli wszystko pasuje, tak jak przedstawiono na rycinie 41, trzeba mieć pewność, że pozostawiono odpowiednią ilość miejsca dla dobrego funkcjonowania przyzębia. Dowodem na to będzie wrastanie brodawek dziąsłowych w przestrzenie międzyzębowe w kierunku do dobrze zaprojektowanych punktów stycznych. Dzięki współpracy doświadczonego zespołu można z dużą pewnością uzyskiwać przewidywalne i trwałe efekty estetyczne (Ryc. 42-46). Potwierdzeniem powinno być także zdjęcie OPG. (Ryc. 47). Dzięki uzyskanym efektom nie musimy digital 1_2016 39 digital_estetyka Ryc. 42 Ryc. 43 Ryc. 44 Ryc. 45 Ryc. 42-46_Gotowa praca 6 miesięcy po zacementowaniu – ocena estetyczna i zdrowotna przyzębia i ceramiki. 40 digital 1_2016 Ryc. 46 digital_estetyka Ryc. 47_OPG kontrolne. Ryc. 47 przekonywać pacjenta do podjęcia kolejnych etapów leczenia. Technika wykonania pracy, którą wybrano jest stara i dobrze znana. Pierwsze wzmianki o technice folii platynowej pojawiły się w 1886 r., gdy Charles H. Land wykonał podobne uzupełnienie swemu pacjentowi. Pod postacią znaną dziś powstała 1930 r., kiedy dentysta z Hollywood – Charles Pincus opracował ją na potrzeby gwiazd kina. W późniejszych latach udoskonalono metody klejenia adhezyjnego, stosowane w tej metodzie do dziś. W prezentowanym przypadku mamy zatem zarówno nowoczesne technologie cyfrowe, jak i starą, choć niezbyt popularną wśród techników metodę licowania na folii. Dla mnie jest to metoda prostsza, szybsza i dokładniejsza niż wykonanie licówek na masie ogniotrwałej. Do jej stosowania zachęcił mnie Sascha Hein – technik dentystyczny i światowej sławy naukowiec._ _autorzy Tomasz Śmigiel – ukończył studia w 1997 r. na Śląskim UM. Autor wielu publikacji w branżowych magazynach stomatologicznych i wykładowca na wielu kongresach. W 2012 r. uzyskał tytuł Master of Science in Oral Implantology na uniwersytecie im. W. Goethego we Frankfurcie nad Menem, gdzie przeprowadził badania laboratoryjne nad innowacyjnym systemem teleskopów syntetycznych. Współzałożyciel i członek Zarządu Stowarzyszenia non profit Implant Masters Poland. Kontakt: [email protected] Tech. dent. Wojciech Ważny – specjalista w dziedzinie CAD/CAM, pasjonat nowoczesnych technologii. Kontakt: [email protected] Tech. dent. Dominik Gliniecki – ceramista, pasjonat stomatologii estetycznej. Kontakt: [email protected] digital 1_2016 41 Idigital special _ smile analysis design _smile analysis and and smilesmile design Smile analysis and photoshop smile design technique Authors_ Prof. Edward A. McLaren & Lee Culp, USA Fig. 1_Three altered views of the same patient enable analysis of what can be accomplished to enhance facial and smile aesthetics. Fig. 1 _Introduction: Smile analysis and aesthetic design Dental facial aesthetics can be defined in three ways. Table 1_Components of smile analysis and aesthetic design. Traditionally, dental and facial aesthetics have been defined in terms of macro- and micro-elements. Macro-aesthetics encompasses the interre- Facial aesthetics Total facial form and balance Orofacial aesthetics Maxillomandibular relationship to the face and the dental midline relationship to the face pertaining to the teeth, mouth and gingiva Oral aesthetics Labial, dental, gingival; the relationships of the lips to the arches, gingiva, and teeth Dentogingival aesthetics Relationship of the gingiva to the teeth collectively and individually Dental aesthetics Macro- and micro-aesthetics, both inter- and intra-tooth Table I 10 digital I CAD/CAM 42 1_2016 2_ 2015 lationships between the face, lips, gingiva, and teeth and the perception that these relationships are pleasing. Micro-aesthetics involves the aesthetics of an individual tooth and the perception that the colour and form are pleasing. Historically, accepted smile design concepts and smile parameters have helped to design aesthetic treatments. These specific measurements of form, colour, and tooth/aesthetic elements aid in transferring smile design information between the dentist, ceramist, and patient. Aesthetics in dentistry can encompass a broad area—known as the aesthetic zone.1 Rufenacht delineated smile analysis into facial aesthetics, dentofacial aesthetics, and dental aesthetics, encompassing the macro- and micro-elements described in the first definition above.2 Further classification identifies five levels of aesthetics: facial, orofacial, oral, dentogingival, and dental (Table 1).1, 3 I _smile analysis anddesign smile design special _ digital smile analysis and smile Fig. 2 _Initiating smile analysis: Evaluating facial and orofacial aesthetics The smile analysis/design process begins at the macro level, examining the patient’s face first, progressing to an evaluation of the individual teeth, and finally moving to material selection considerations. Multiple photographic views (e.g., facial and sagittal) facilitate this analysis. At the macro level, facial elements are evaluated for form and balance, with an emphasis on how they may be affected by dental treatment.3,4 During the macro-analysis, the balance of the facial thirds is examined (Fig. 1). If something appears unbalanced in any one of those zones, the face and/or smile will appear unaesthetic. Such evaluations help determine the extent and type of treatment necessary to affect the aesthetic changes desired. Depending on the complexity and uniqueness of a given case, orthodontics could be considered when restorative treatment alone would not produce the desired results (Fig. 2), such as when facial height is an issue and the lower third is affected. In other cases—but not all—restorative treatment could alter the vertical dimension of occlusion to open the bite and enhance aesthetics when a patient presents with relatively even facial thirds (Fig. 3). _What is the proper tooth display, both statically and dynamically? _What is the proper intra- and inter- tooth relationship (e.g., length and size of teeth, arch form)? _Can the ideal position be achieved with restorative dentistry alone, or is orthodontics needed? In order to facilitate smile evaluation based on these landmarks, the rule of 4.2.2—which refers to the amount of maxillary central display when the lips are at rest, the amount of gingival tissue revealed, and the proximity of the incisal line to the lower lip—is helpful (Fig. 5). At a time when patients perceive fuller and brighter smiles as most aesthetic, 4mm of maxillary central incisor display while the lips are at rest may be ideal.2,5 In an aesthetic smile, seeing no more than 2mm of gingiva when the patient is fully smiling is ideal.6 Finally, the incisal line should come very close to and almost touch the lower lip, being no more than 2mm away.2 These guidelines are somewhat subjective and should be used as a starting point for determining proper incisal edge position. Fig. 2_Sagittal views best demonstrate which specialists should be involved in treatment, whether orthodontists or maxillofacial surgeons, to best aesthetically alter the facial aesthetics. Fig. 3_Drawing a line along the glabella, subnasale, and pogonion enables a quick evaluation of aesthetics without the need for radiographs to determine alignment of ideal facial elements. _Evaluating oral aesthetics The dentolabial gingival relationship, which is considered oral aesthetics, has traditionally been the starting point for treatment planning. This process begins by determining the ideal maxillary incisal edge placement (Fig. 4). This is accomplished by understanding the incisal edge position relative to several different landmarks. The following questions can be used to determine the ideal incisal edge position: _Where in the face should the maxillary incisal edges be placed? Fig. 3 I 1143 CAD/CAM digital 2_ 2015 1_2016 I special _ smile analysis and smile design digital _smile analysis and smile design Fig. 4_Evaluating the maxillary incisal edge position is the starting point for establishing oral aesthetics. Fig. 5_According to the 4.2.2 rule, this patient’s smile is deficient in aesthetic elements, having only 1 mm of tooth display at rest (left), minus 3 mm of gingival display, and 4 mm of space between the incisal edge and the lower lip (right). Fig. 4 Fig. 5 _Dentogingival aesthetics Fig. 6_Gingival symmetry in relation to the central incisors, lateral incisors and canines is essential to aesthetics. Optimal aesthetics is achieved when the gingival line is relatively horizontal and symmetrical on both sides of the midline in relation to the central incisors and lateral incisors. Fig. 7_The aesthetic ideal from the gingival scallop to the tip of the papilla is 4–5 mm. Gingival margin placement and the scalloped shape, in particular, are well discussed in the literature. As gingival heights are measured, heights relative to the central incisor, lateral incisor, and canine in an up/down/up relationship are considered aesthetic (Fig. 6). However, this may create a false perception that the lateral gingival line is incisal to the central incisor. Rather, in most aesthetic tooth relationships, the gingival line of the four incisors is approximately the same line (Fig. 6), with the lateral incisor perhaps being slightly incisal.7 The gingival line should be rel- atively parallel to the horizon for the central incisors and the lateral incisors and symmetric on each side of the midline.2,8 The gingival contours (i.e., gingival scallop) should follow a radiating arch similar to the incisal line. The gingival scallop shapes the teeth and should be between 4mm and 5mm (Fig. 7).9 Related to normal gingival form is midline placement. Although usually the first issue addressed in smile design, it is not as significant as tooth form, gingival form, tooth shape, or smile line. Several rules can be applied when considering modifying the midline to create an aesthetic smile design: _The midline only should be moved to establish an aesthetic intra- and inter-tooth relationship, with the two central incisors being most important. _The midline only should be moved restoratively up to the root of the adjacent tooth. If the midline is within 4mm of the centre of the face, it will be aesthetically pleasing. _The midline should be vertical when the head is in the postural rest position. Fig. 6 _Evaluating dental aesthetics Part of evaluating dental aesthetics for smile design is choosing tooth shapes for patients based on their facial characteristics (e.g., long and dolichocephalic, or squarish and brachycephalic). When patients present with a longer face, a more rectangular tooth within the aesthetic range is appropriate. For someone with a square face, a tooth with an 80 % width-to-length ratio would be more appropriate. Fig. 7 12 digital I 44 CAD/CAM 1_2016 2_ 2015 I special _ digital smile analysis and smile _smile analysis anddesign smile design Fig. 8 The width-to-length ratio most often discussed in the literature is between 75% and 80%, but aesthetic smiles could demonstrate ratios between 70% and 75% or between 80% and 85% (Figs. 8–10).1 The length of teeth also affects aesthetics. Maxillary central incisors average between 10 mm and 11mm in length. According to Magne, the average length of an unworn maxillary central to the cementoenamel junction is slightly over 11mm.10 The aesthetic zone for central incisor length, according to the authors, is between 10.5mm and 12mm, with 11mm being a good starting point. Lateral incisors are between 1mm and a maximum of 2mm shorter than the central incisors, with the canines slightly shorter than the central incisors by between 0.5mm and 1mm (Fig. 11). The inter-tooth relationship, or arch form, involves the golden proportion and position of tooth width. Although it is a good beginning, it does not reflect natural tooth proportions. Natural portions demonstrate a lateral incisor between 60% and 70% of the width of the central incisor, and this is larger than the golden proportion.11 However, a rule guiding propor- Fig. 9 Fig. 10 tions is that the canine and all teeth distal should be perceived to occupy less visual space (Fig. 12). Another rule to help maintain proportions throughout the arch is 1-2-3-4-5; the lateral incisor is two-thirds of the central incisor and the canine is four-fifths of the lateral incisor, with some latitude within those spaces (Fig. 13). Finally, contact areas can be moved restoratively up to the root of the adjacent tooth. Beyond that, orthodontics is required (Fig. 14). Figs. 8–10_Acceptable width-tolength ratios fall between 70 % and 85%, with the ideal range between 80% and 85%. _Creating a digital smile designed in Photoshop incisors for an aesthetic smile display. Fig. 12_The canines and other teeth distally located are visually perceived as occupying less space in an aesthetically pleasing smile. Fig. 13_A general rule for achieving proportionate smile design is that Although there are digital smile design services available to dentists for a fee, it is possible to use Photoshop CS5 software (Adobe Systems) to create and demonstrate for patients the proposed smile design treatments. It starts by creating tooth grids— predesigned tooth templates in different width-tolength ratios (e.g., 75% central, 80% central) that can be incorporated into a custom smile design based on patient characteristics. You can create as many different tooth grids as you like with different tooth proportions in the aesthetic zone. Once completed, you Fig. 11_An acceptable starting point for central incisors is 11mm in length, with lateral incisors 1–2mm shorter than the central incisors, and canines 0.5–1mm shorter than the central lateral incisors should measure two-thirds of the central incisors and canines four-fifths of the lateral incisors. Fig. 14_If feasible, the contact areas can be restoratively moved up to the root of the adjacent tooth. Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 I 1345 CAD/CAM digital 2_ 2015 1_2016 I special _ smile analysis anddesign smile design digital _smile analysis and smile Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 20 Fig. 19 Fig. 21 Fig. 22 I 4614digital CAD/CAM 1_2016 2_ 2015 I special _ smile analysis andand smile design digital _smile analysis smile design will not have to do this step again, since you will save the created tooth grids and use them to create a new desired outline form for the desired teeth. Follow these recommended steps: _To begin creating a tooth grid, use a cheek-retracted image of an attractive smile as a basis (e.g., one with a 75% width-to-length ratio). Open the image in Photoshop and create a new clear transparent layer on top of the teeth (Fig. 15). This transparent layer will enable the image to be outlined without the work being embedded into the image. _Name the layer appropriately and, when prompted to identify your choice of fill, choose “no fill,” since the layer will be transparent, except for the tracing of the tooth grid. _To begin tracing the tooth grid, activate a selection tool, move to the tool palette, and select either the polygonal lasso tool or the magnetic lasso tool. In the authors’ opinion, the polygonal works best. Once activated, zoom in (Fig. 16) and trace the teeth with the lasso tool. _To create a pencil outline of the tooth, with the transparent layer active, click on the edit menu in the menu bar; in the edit drop-down menu, select Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 Fig. 15_Photoshop provides an effective and inexpensive way to design a digital smile with proper patient input. To start creating custom tooth grids, open an image of an attractive smile in Photoshop and create a separate transparent layer. Fig. 16_The polygonal lasso tool is an effective way to select the teeth. Fig. 17_Click “edit > stroke,” then use a two-pixel stroke line (with colour set to black) to trace your selection. Make sure the transparent layer is the active working layer. Fig. 18_Image of the central incisor with a two-pixel black stroke (tracing). Fig. 19_Image of the teeth traced up to the second premolar to create a tooth grid. Fig. 20_Size the image in Photoshop. Fig. 21_Save the grid as a .png or .psd file type and name it appropriately. Create other dimension grids using the same technique. Fig. 22_To determine the digital tooth size, a conversion factor is created by dividing the proposed length by the existing length of the tooth. Fig. 23_Select the ruler tool in Photoshop. Fig. 24_Measure the digital length of the central incisor using the ruler tool. Fig. 25_Measure the new digital length using the conversion factor created earlier. Fig. 26_Create a new transparent layer and mark the new proposed length with the pencil tool. I 15 47 CAD/CAM digital 2_ 2015 1_2016 I special _ smile analysis and smile digital _smile analysis and smile designdesign Fig. 28 Fig. 27 Fig. 29 Fig. 30 Fig. 27_Open the image of the chosen tooth grid in Photoshop and drag the grid on to the image of teeth to be smile designed. This will create a new layer in the image to be smile designed. Fig. 28_Adjust the grid as required while maintaining proper proportions by using the free transform tool from the edit menu. Fig. 29_Modify the grid shape as necessary using the liquify tool. Fig. 30_Select all of the teeth in the grid by activating the magic wand selection tool and then clicking on each tooth with the grid layer activated (highlighted) in the layers palette. 16 digital I 48 CAD/CAM 1_2016 2_ 2015 “stroke”; choose black for colour, and select a twopixel stroke pencil line (Fig. 17), which will create a perfect tracing of your selection. Click “OK” to stroke the selection. Select (trace with the lasso selection tool) one tooth at a time and then stroke it (Fig. 18). Select and stroke (trace) the teeth up to the second premolar (the first molar is acceptable; Fig. 19). _The image should be sized now for easy future use in a smile design. In the authors’ experience, it is best to adjust the size of the image to a height of 720 pixels (Fig. 20) by opening up the image size menu and selecting 720 pixels for the height. The width will adjust proportionately. _At this time, the tooth grid tracing can be saved, without the image of the teeth, by double-clicking on the layer of the tooth image. A dialog box reading “new layer” will appear; click “OK.” This process unlocks the layer of the teeth so it can be removed. Drag the layer of the teeth to the trash, leaving only the layer with the tracing of the teeth (Fig. 21). In the file menu, click “save as” and choose “.png” or “.psd” (Photoshop) as the file type. This will preserve the transparency. You do not want to save it as a JPEG, since this would create a white background around the tracing. Name the file appropriately (e.g., 75% W/L central). _By tracing several patients’ teeth that have tooth size and proportion in the aesthetic zone and saving them, you can create a library of tooth grids to custom design new teeth for your patients who require smile designs. _The Photoshop smile design technique The Photoshop Smile Design (PSD) technique can be done on any image, and images can be combined to show the full face or the lower third with lips on or lips off. This article demonstrates how to perform the technique on the cheek-retracted view. The first step in the PSD technique is to create a digital conversion of the actual tooth length and width, and then digitally determine the proposed new length and proportion of the teeth. Determining digital tooth size To determine digital tooth size, follow these steps: _Create a conversion factor by dividing the proposed length (developed from the smile analysis) by the existing length of the tooth. _The patient’s tooth can be measured in the mouth or on the cast (Fig. 22). If the length measures 8.5mm but needs to be at 11 mm for an aesthetic smile, divide 11 by 8.5. The conversion factor equals 1.29, a 29% digital increase lengthwise. _Open the full-arch cheek-retracted view in Photoshop, and zoom in on the central incisor. _Select the eyedropper palette. A new menu will appear. Select the ruler tool (Fig. 23). I special _ smile analysis andand smile design digital _smile analysis smile design _Click and drag the ruler tool from the top to the bottom of the tooth to generate a vertical number, in this case 170 pixels (Fig. 24). Multiply the number of pixels by the conversion factor. In this case, 170 x 1.29 = 219 pixels; 219 pixels is digitally equivalent to 11 mm (Fig. 25). Determine the digital tooth width using the same formula. _Create a new layer, leave it transparent, and mark the measurement with the pencil tool (Fig. 26). Applying a new proposed tooth form Next, follow these steps: Fig. 31 Fig. 32 Fig. 33 Fig. 34 the layer activated), press command (or control) and “t” to bring up the free transform function. While holding the shift key (holding the shift key allows you to transform the object proportionally), click and drag a corner left or right to expand or contract the custom tooth grid. _Adjust the size of the grid so that the outlines of the central incisors have the new proposed length. Move the grid as necessary using the move tool so that the incisal edge of the tooth grid lines up with the new proposed length (Fig. 28). _Areas of the grid can be individually altered using the liquify tool (Fig. 29). Fig. 31_Use the selection modify tool to expand the selection to better fit the grid shape. Fig. 32_Activate the layer of the teeth by clicking on it. Blue-coloured layers are active. Fig. 33_With the layer of the teeth highlighted, choose “liquify”; a new window will appear with a red background called a “mask”. Fig. 34_Shape one tooth at a time as needed by selecting “wand”. Fig. 35_Once all of the teeth have been shaped, use the liquify tool. _After performing the smile analysis and digital measurements, choose a custom tooth grid appropriate for the patient. Select a tooth grid based on the width-to-length ratio of the planned teeth (e.g., 80/70/90 or 80/65/80). Open the image of the chosen tooth grid in Photoshop and drag the grid on to the image of teeth to be smile designed (Fig. 27). _If the shape or length is deemed inappropriate, press the command button (control button for PCs) and “z” to delete and select a suitable choice. _Depending on the original image size, the tooth grid may be proportionally too big or too small. To enlarge or shrink the tooth grid created (with Fig. 35 I 17 49 CAD/CAM digital 2_ 2015 1_2016 I special _ smile analysis and smile design digital _smile analysis and smile design Fig. 36 Fig. 37 Fig. 36_Tooth brightness is adjusted using commands from the dodge tool menu or image adjustments menu. Fig. 37_Image of all the teeth whitened with the dodge tool. _authors CAD/CAM Prof. Edward A. McLaren, DDS, is the director of the University of California, Los Angeles Center for Esthetic Dentistry in California, US. He maintains a private practice in Los Angeles. Lee Culp, CDT, is an adjunct faculty member at the University of North Carolina at Chapel Hill School of Dentistry in the US and an accredited member of the American Academy of Cosmetic Dentistry. He practices in Dublin, California, and Raleigh, North Carolina. 18 digital I CAD/CAM 50 1_2016 2_ 2015 Digitally creating new aesthetic teeth menu; click “image > adjustments > brightness/ contrast”. Next, follow these suggested steps: _With the new tooth grid layer and the magic wand tool both activated, click on each tooth to select all of the teeth in the grid (Fig. 30). _Expand the selection by two pixels in the expand menu; click “select > modify > expand” (Fig. 31). Note that the selection better approximates the grid. You can expand the selection or contract as necessary using the same menu. _Activate the layer of the teeth (cheek-retracted view) by clicking on it (Fig. 32). _Next, activate the liquify filter (you will see a red mask around the shapes of the proposed teeth). The mask creates a digital limit that the teeth cannot be altered beyond. This is similar to creating a mask with tape for painting a shape (Fig. 33). _Use the forward warp tool by clicking on an area of the existing tooth and dragging to mold/shape the tooth into the shape of the new proposed outline form (Fig. 34). Performing the changes on only one side of the mouth allows the patient to compare the new smile design to his/her original teeth before agreeing to treatment. Create a copy To save the information you have created for presentation to the patient, follow these tips: _Go to “file” and select “save as.” _When the menu appears, click on the “copy” box. _Name the file at that step. _Save it as a JPEG file type. _Designate where you want it saved. _Click “save.” A file of the current state of the image will be created in the designated area. You can now continue working on the image and save again at any point you want. _Conclusion Repeat this for each tooth. If you make a mistake or do not like something, click command (or control) and “z” to go back to the previous edit (Fig. 35). Adjusting tooth brightness The following steps are recommended next: _Select the whitening tool (dodge tool) to brighten the teeth. In the dodge tool palate, click on “midtones” and set the exposure to approximately 20%. Click on the areas of the tooth you want brightened (Figs. 36 & 37). _Alternatively, with the teeth selected, you can use the brightness adjustment in the brightness/contrast Knowledge of smile design, coupled with new and innovative dental technologies, allows dentists to diagnose, plan, create, and deliver aesthetically pleasing new smiles. Simultaneously, digital dentistry is enabling dentists to provide what patients demand: quick, comfortable, and predictable dental restorations that satisfy their aesthetic needs._ Editorial note: A complete list of references is available from the publisher. This article was originally published in the Journal of Cosmetic Dentistry, spring issue, No 1/2013, Vol. 29, and the Clinical Masters Magazine No 1/2015. digital 1_2016 51 digital_o wydawcy Tomasz Śmigiel Magdalena JaszczakMałkowska Andrzej Dulian Marzena Bojarczuk Grzegorz Rosiak Rada Naukowa: Wydawca: Zespół redakcyjny: dr hab. n. med. Jan Krzysztof Pietruski dr n. med. Bartosz Cerkaski dr n. med. Maciej Żarow dr n. med. Krystian Owczarczak lek. stom. M. Sc. Jerzy Perendyk tech. dent. Robert Michalik tech. dent. mgr Agnieszka Jasek tech. dent. Paweł Czubala tech. dent. Piotr Nagadowski DTI Media Abrahama 18 lok. 168 03-982 Warszawa Redaktor naczelny: Tomasz Śmigiel Zastępcy redaktora naczelnego: Magdalena Jaszczak-Małkowska Andrzej Dulian Redaktor prowadzący: Marzena Bojarczuk [email protected] tel.: 607 811 250 Marketing i reklama: Grzegorz Rosiak [email protected] tel.: 606 202 508 Prenumerata: Monika Spytek [email protected] tel.: 600 019 616 Nakład: 2.000 egz. na licencji: Dental Tribune International GmbH www.dental-tribune.com Wszelkie prawa zastrzeżone. Z wyjątkiem artykułów oznaczonych w sposób szczególny, prace umieszczone w magazynie digital_International Magazine of Digital Dentistry, wydanie polskie mogły być publikowane wcześniej w jednym z następujących czasopism: International Magazine of Oral Implantology, Implantologie Journal, Oralchirurgie Journal, Endodontie Journal, Dentalhygiene Journal, Laser Journal, Zahnarzt Wirtschaft Praxis, Zahnarzt Wirtschaft Praxis spezial, Zahntechnik Wirtschaft Labor, Dentalzeitung, Cosmetic Dentistry beauty & science, Dental Tribune. Redakcja digital_International Magazine of Digital Dentistry dokłada wszelkich starań, aby publikować artykuły kliniczne oraz informacje od producentów jak najrzetelniej. Nie możemy jednak odpowiadać za informacje podawane przez producentów. Wydawca nie odpowiada również za nazwy produktów oraz informacje o nich, podawane przez ogłoszeniodawców. Opinie przedstawiane przez autorów nie są stanowiskiem redakcji polskiego wydania pisma digital_International Magazine of Digital Dentistry. implants ISSN 1896-1444 Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of 1 2016 Vol. 11 • 2016 oral implantology wydanie polskie MNiSW: 3 pkt. ICV: 5,05 pkt. _Materiały augmentacyjne Siatki tytanowe Zamów już dziś! tel.: 600 019 616, e-mail: [email protected] _Opis przypadku Rekonstrukcja kości cena rocznej prenumeraty: 120 PLN _Rozmowa Prof. Myron Nevins 52 digital 1_2016 LaserystomatologiczneEr:YAGiNd:YAG dozabiegównatkankachtwardychimiękkich Zastosowania: • Stomatologiazachowawcza • Leczenienadwrażliwościzębów • Stomatologiadziecięca • Wybielaniezębów-TouchWhiteTM • ZabiegiPERIO-TwinLightTM • Leczeniechrapania-NightLaseTM • ZabiegiENDO-TwinLightTM • Medycynaestetyczna • Chirurgiatkanektwardych imiękkich litemedics Najlepszelaserydiodowe wswojejklasie Zastosowania: • chirurgiatkanekmiękkich • dezynfekcjakanałówEndo • dezynfekcjakieszonekPerio • zabiegibiostymulacyjne • Wybielaniezębów litemedics PURe litemedics PRime dystrybucja w Polsce: Btl Polska sp. z o.o., ul. leonidasa 49, 02-239 Warszawa, tel. 22 667 02 76, [email protected] lideR NA RYNKU lAseRÓW stOmAtOlOGicZNYcH W POlsce