opis dwóch przypadków - Otolaryngologia Polska

KAZUISTYKA / CASE REPORTS
177
Gruźlica krtani u pacjentów leczonych w klinice otolaryngologii
– opis dwóch przypadków
Laryngeal tuberculosis in the patients of otholaryngology department – case reports
Krzysztof Zub, Tomasz Zatoński, Tomasz Kręcicki
SUMMARY
Tubercular infection is still one of the most serious health and social problems.
It’s been estimated that one-third of the population is infected with Koch’s
bacillus. More than 90% of overall morbidity of tuberculosis in Poland pose
pulmonary tuberculosis, in the worldwide level the percentage reaches 80.
The most popular causes that spread the disease are famine, malnutrition,
homelessness, limited availability to medical care, alcohol abuse, drug addiction, ageing of the society and more intensive migration. Among the cases of
extrapulmonary tuberculosis the most common were certified as tuberculous
empyema. Head and neck tuberculosis is diagnosed rarely nowadays. Its
symptoms aren’t pathognomonic and natural history of the disease is different from those described in medical books. It is essential to enclose laryngeal
carcinosis in differential diagnosis. In 2002 two cases of laryngeal tuberculosis
were diagnosed in the Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery
of Medical University of Wroclaw. Both patients had sustained hoarseness.
Biopsy confirmed the diagnose of tuberculosis. Both patients underwent the
tuberculostatic treatment. Videolaryngoscopic examination showed complete
withdrawal of the infiltration in the larynx.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
13.01.2010
Zaakceptowano do druku/Accepted:
19.0 3.2010
Klinika Otolaryngologii Chirurgii Glowy i Szyi
AM we Wrocławiu
Kierownik: T. Kręcicki
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Krzysztof Zub
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi
AM we Wrocławiu
ul. Borowska 213
50-556 Wrocław
tel. 71 734 37 00
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: gruźlica krtani, chrypka
Key words: laryngeal tuberculosis, hoarseness
Gruźlica jest nadal jednym z ważniejszych problemów zdrowotnych oraz społecznych. Szacuje się, że 1/3
populacji ziemskiej zakażona jest prątkiem gruźlicy.
WHO ocenia, że co roku niecałe 9 mln ludzi zachoruje na gruźlicę. Spośród chorób zakaźnych gruźlica
jest najczęstszą pojedynczą przyczyną zgonów. Z jej
powodu, każdego roku na świecie, umiera około 3
milionów ludzi, w tym ok. 500 tys. dzieci [1, 2]. Ponad
95% przypadków stwierdza się w krajach rozwijających
się [3]. Zdecydowanie najwięcej zachorowań występuje
w Azji Południowo-Wschodniej, na Zachodnim Pacyfiku
i w Afryce. W Europie na gruźlicę zachoruje rocznie około 400 tys. ludzi [4, 5]. Chociaż w niektórych regionach
sytuacja epidemiologiczna ulega poprawie, to całkowita
liczba zachorowań na gruźlicę systematycznie wzrasta
(średnio o 2,4% rocznie) [6, 7].
Zapadalność na gruźlicę w Polsce po II wojnie była
bardzo wysoka i sięgała 300 na 100 000 mieszkańców.
Od tego czasu, dzięki pojawieniu się skutecznych leków
przeciwprątkowych obserwowano stopniowe zmniejszanie zachorowań na tę chorobę (Tab. I )[8].
W chwili obecnej w Polsce współczynnik zachorowalności wynosi 22,5/100 tys. mieszkańców. Plasuje
to nasz kraj w grupie państw o stosunkowo dobrej
sytuacji epidemiologicznej. Ponad 90% ogółu zachorowań na gruźlicę w Polsce stanowi gruźlica płuc, na
Otolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010
świecie odsetek ten wynosi 80%. Wśród przypadków
gruźlicy pozapłucnej najczęściej stwierdzano gruźlicze
zapalenie opłucnej (Ryc. 1) [10, 11]. Mężczyźni chorują
dwa razy częściej niż kobiety [12].
Do rozprzestrzeniania się choroby przyczynia się
głód, niedożywienie, bezdomność, ograniczona dostępność do służby zdrowia, alkoholizm, narkomania,
starzenie się społeczeństwa oraz zwiększona migracja
ludności [13, 14]. Jednak występują przypadki spoza
tego środowiska, czego dowodem są niżej opisane przypadki. Szczególnie ważną rolę w szerzeniu się gruźlicy,
w społeczeństwach bogatych jak i biednych, odgrywa
zakażenie wirusem HIV [11]. Spośród osób zakażonych,
najliczniej zarażają osoby z gruźlicą krtani, oskrzeli, płuc niezasłaniający ust i nosa (kaszel, kichanie,
śmiech), przed podjęciem leczenia przeciwprątkowego.
Szczególnie zagrożeni są pracownicy służby zdrowia
pracujący z chorymi na gruźlicę lub AIDS. Największe
ryzyko zachorowania obserwuje się u małych dzieci,
nieszczepionych BCG, pozostających w rodzinnym
kontakcie z prątkującym [15].
Leczenie przeciwgruźlicze ma kilka podstawowych
celów:
– szybkie zwalczenie prątków powodujących obecną
chorobę,
– zapobieganie lekooporności,
Otolaryngol Pol 2010;
64 (3): 177-179
178
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Tabela I. Współczynnik zapadalności na wszystkie postaci gruźlicy w Polsce w latach 1965-2006 [8]
Grupa
wiekowa
Współczynnik zapadalności w latach
1965
1977
1987
1997
2001
2002
2006
0-14
46,6
6,2
3,3
1,9
1,7
1,8
1,1
15-19
134
40,0
20,8
9,2
6,0
6,4
5,5
20-44
221
90,0
58,5
37,8
25,4
22,6
18,0
45-64
314
124,0
93,0
60,0
44,2
45,0
36,5
309,6
141
96,8
70,0
56,3
57,1
42,8
182
77
52,5
36,1
27,6
27,1
22,5
Ponad 65
Ogółem
– eliminacja prątków pozostających w organizmie
w stanie latentnym (zapobieganie późniejszej reaktywacji zakażenia).
Międzynarodowa Unia do Walki z Gruźlicą i Chorobami Płuc (IUATLD) oraz WHO opracowały szczegółowe zasady leczenia gruźlicy. Zawsze należy stosować
pewne określone zasady:
– stosować leczenie skojarzone,
– leczenie powinno być systematyczne i długotrwałe
(6–9 miesięcy),
– określone leki, w określonych dawkach, podawane
w określonym rytmie.
Gruźlicę obejmującą rejon głowy i szyi stwierdza się
obecnie rzadko. Jej objawy są mało patognomoniczne,
a przebieg odbiega od opisywanego w podręcznikach.
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przede
wszystkim zmiany o podłożu nowotworowym.
Opis przypadku
82-letnia kobieta została przyjęta do Kliniki Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi w październiku 2009
r. z powodu utrzymującej się do około roku chrypki, kaszlu oraz uczucia drapania w gardle, w celu
diagnostyki zmian w krtani. W wywiadzie: choroba
400
398
350
300
250
200
154
150
119
100
81
50
0
17
opłucna
węzły
układ
chłonne moczowy
kości
+ stawy
OUN
Ryc. 1. Pozapłucne lokalizacje gruźlicy w Polsce, według [9]
niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca
typu II. Półtora roku wcześniej pacjentka była hospitalizowana na oddziale intensywnej opieki medycznej
z powodu obrzęku płuc. Nie stwierdzono u niej w tym
czasie gruźlicy. Wywiad rodzinny w kierunku gruźlicy
był ujemny.
Endoskopowe badanie krtani wykazało pogrubienie fałdów rzekomych, fałdy prawdziwe również były
pogrubiałe o nierównym brzegu i górnej powierzchni
(Ryc. 2).
W laryngoskopii bezpośredniej w znieczuleniu
ogólnym z obu strun głosowych pobrano materiał do
badania histopatologicznego (nr 392796), w którym
stwierdzono tuberculosis caseosa. Pacjentkę przekazano do Dolnośląskiego Centrum Chorób Płuc, gdzie
otrzymuje leczenie tuberkulostatyczne.
W październiku 2002 również zgłosiła się do Kliniki
40-letnia nauczycielka z chrypką obecną od 3 miesięcy.
Wywiad chorobowy pacjentki pozostawał bez istotnego
znaczenia klinicznego, nigdy nie paliła papierosów
ani nie piła alkoholu. Badanie endoskopowe krtani
ujawniło rozlany naciek na krtaniowej powierzchni
nagłośni oraz lewym fałdzie nalewkowo-nagłośniowym. Radiogram klatki piersiowej wykazał obecność
zmian gruźliczych w środkowym polu płuca prawego.
W laryngoskopii bezpośredniej w znieczuleniu ogólnym
z obu strun głosowych pobrano materiał do badania
histopatologicznego, w którym stwierdzono laryngitis
granulomatosa tuberculoidea. Pacjentkę przekazano do
Dolnośląskiego Centrum Chorób Płuc, w którym potwierdzono rozpoznanie badaniem mikrobiologicznym.
Zastosowano leczenie acetylcysteiną, rifampinciną,
izoniazydem, pyrazinamidem, and ethambutolem. Po
6 miesiącach leczenia tuberkulostatycznego badaniem
endoskopowym stwierdzono całkowite wycofanie się
zmian z krtani. Kolejne badanie endoskopowe wykonane 10 miesięcy po rozpoczęciu leczenia również nie
wykazało zmian w obrębie krtani.
Pierwszymi objawami klinicznymi gruźlicy krtani
jest chrypka, osłabienie siły głosu oraz suchy kaszel
[16]. Lekarz, badając pacjenta prezentującego powyżOtolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 2. Obraz krtani w badaniu endoskopowym
sze objawy, musi pamiętać o zapaleniach swoistych
w obrębie narządów głowy i szyi, nawet jeśli występują
one sporadycznie.
7.
WHO Report. Global tuberculosis control. Survellance,
palning, financing, Genewa 2004.
8.
Gruźlica w Polsce w 2006 roku. Biuletyn Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. http://www.igichp.edu.pl/.
PIŚMIENNICTWO
1.
Jędrychowski W. Podstawy epidemiologii. Wyd UJ Kraków
2002; 124-125.
2.
Rowińska-Zakrzewska E, Leowski J, Kuś J. Gruźlica – choroba, o której należy pamiętać. Instytut Gruźlicy i Chorób
Płuc, Warszawa 1994.
3.
Bouvet E: Epidemiologie de la tuberculose. Prevention et
prise en charge de la tuberculose en France. Rev Mal Respir 2003; 20(suppl 7): S13-S19.
4.
Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC.
Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country.
WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA.
1999, 18; 282(7): 677-86.
5.
Migliori G.B.: Tuberculosis management In Europe . Eur.
Respir. J., 1999, 14, 978-984.
6.
9.
Szczuka I.: Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2003 roku. Warszawa 2004.
10. Al Serhani A.M.: Mycobacterial infection of the head and
neck: presentation and diagnosis. Laryngoscope, 2001;
111: 2012-2016.
11. Brudzielewicz A. i wsp.: Gruźlica głowy i szyi – problem
wciąż aktualny. Otolaryngol. Pol., 1995; 48(6): 566-573.
12. Zielonka T.: Gruźlica w Polsce, Europie o na świecie. Część
I – zapadalność. Pol Merk Lek. 2006; 21(123): 243-252.
13. Rzymkowska M.: Obrazy kliniczne gruźlicy płuc. Przew.
Lek, 2006; supl., 21-24.
14. Sedlaczek A.M.: Gruźlica – zagadnienie stale aktualne. Lekarz, 2005; 12: 78-83.
15. Batura-Gabryel H.: Czy gruźlica jest nadal problemem
społecznym? Przew Lek 2066; 4: 58-63.
16. Krecicki T, Zalesska-Krecicka M, Zatonski T, Jankowska
Szczuka I.: Gruźlica w świecie na przełomie wieków. Pne-
R, Skrzydlewska-Kaczmarek B. : Laryngeal tuberculosis.
um Alergol Pol., 2002; 70: 223-234.
Lancet Infect Dis. 2004; 4(1): 57.
Otolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010
179