zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych

str. 1/1
Urząd Miasta Lublin
ABU-012-02
..............................
Miejscowość i data
ZGŁOSZENIE ZAMIARU WYKONANIA ROBÓT
BUDOWLANYCH POLEGAJĄCYCH NA MONTAŻU
LUB REMONCIE REKLAMY
Wydział Architektury, Budownictwa i Urbanistyki UM Lublin
...........................................................................................................................................................................
(nazwa organu)
Inwestor:
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)
Zgłaszam(y) zamiar przystąpienia do wykonania na nieruchomości stanowiącej własność:
.....................................................................................................................................................................................
(wymienić właściciela)
Położonej w Lublinie przy ulicy ......................................................................................................................
Nr ewidencyjny gruntu ......................................................................................................................................
Robót polegających na: ......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(określić rodzaj, zakres i sposób wykonania robót)
Termin rozpoczęcia robót: ............................................................................
(nie krótszy niż 30 dni od daty zgłoszenia)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Do wniosku dołączam:
dwa egzemplarze mapy sytuacyjno-wysokościowej,
fotografia elewacji budynku (dotyczy reklam mocowanych na budynku),
zgodę Lubelskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków (jeśli dotyczy),
rysunki, projekty, fotografie przedstawiające wygląd plastyczny i informujące
o konstrukcji i miejscu usytuowania reklamy.
dla reklam w pasie drogowym projekt techniczny z obliczeniami wiatrowymi.
prawo do dysponowania nieruchomością na w/w cel – ewentualnie zgodę właściciela
– zarządcy terenu budynku.
...................................................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)