wniosek o zawieszenie członkostwa na wniosek własny

……………………………
miejscowość, data
.................................................................
imię i nazwisko
.................................................................
nr ewidencyjny
.................................................................
adres zamieszkania
Lubuska Okręgowa Izba Inżynierów Budownictwa ul.
Kazimierza Wielkiego 10
66-400 Gorzów Wlkp.
Dotyczy: zawieszenia członkostwa na wniosek własny
Zwracam się z prośbą o zawieszenie członkostwa w Lubuskiej Okręgowej Izbie Inżynierów
Budownictwa od dnia……………………… z powodu czasowego zaprzestania wykonywania
samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie.
.........................................
.
podpis