ZESTAWIENIE KOSZTÓW – REFUNDACJA: Imię i nazwisko: Adres

ZESTAWIENIE KOSZTÓW – REFUNDACJA:
Imię i nazwisko:
Adres:
Numer telefonu:
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Załącznika nr 2 Regulaminu Udzielania Pomocy
- Wykazem wydatków w ramach pomocy społecznej i zwracam się z prośbą o zwrot kosztów
diagnostyki, leczenia i rehabilitacji oraz kosztów poprawy warunków socjalno-bytowych
Podopiecznego:
.........................................................................................................................................
(imię i nazwisko Podopiecznego)
wg przedstawionego zestawienia:
- faktura nr ............................................................................ kwota ........................................
- faktura nr ............................................................................ kwota ........................................
- faktura nr ............................................................................ kwota ........................................
- faktura nr ............................................................................ kwota ........................................
- faktura nr ............................................................................ kwota ........................................
- faktura nr ............................................................................ kwota ........................................
- faktura nr ............................................................................ kwota ........................................
- faktura nr ............................................................................ kwota ........................................
- faktura nr ............................................................................ kwota ........................................
Fundacja „Znajdź Pomoc”
[email protected]
Woziwody 8, 02-908 Warszawa
tel. +48 505 981 386
nr konta: 52 1050 1025 1000 0090 3010 4252
znajdzpomoc.pl
SUMA:
Załączam faktury/rachunki w ilości: .....................egz.
Zaakceptowaną kwotę refundacji proszę przekazać na podany poniżej nr konta bankowego:
........................................................................................................................................................
UWAGI:
Przypominamy, że celowość poniesionych kosztów musi być dokładnie opisana przez Podopiecznego
bądź osoby reprezentujące Podopiecznego na odwrocie każdego dokumentu księgowego
potwierdzającego wydatki, a dokumenty te nie mogą budzić żadnych wątpliwości pod względem
rzetelności oraz oryginalności.
…………………………………………………………………………….
(data i podpis Podopiecznego/Prawnego Opiekuna)
Fundacja „Znajdź Pomoc”
[email protected]
Woziwody 8, 02-908 Warszawa
tel. +48 505 981 386
nr konta: 52 1050 1025 1000 0090 3010 4252
znajdzpomoc.pl