Kwestionariusz dla studentów

KWESTIONARIUSZ
I Proszę o wynajęcie pokoju .............................................. w obiekcie przy ul. Sikorskiego 5a
pokój 1-os.; 2-os.; 3-os.; rodz.;
...............................................
imię i nazwisko
........................................
.............................................
data i miejsce urodzenia
imiona i nazwisko rodziców
.....................................
..................................
Adres zakładu pracy
Nazwa zakładu pracy
Miejsce stałego zamieszkania ............
Kod poczt.
.........................
.........................
...................
miejscowość,
ulica,
............. .................
nr domu,
nr telefonu
.........................................................................
data
podpis
II Oświadczenie o przyjęciu odpowiedzialności za zniszczenia pomieszczeń i
wyposażenia oraz braki ilościowe mienia przyjętego do użytkowania na podstawie
protokołu zdawczo – odbiorczego.
Oświadczam i zobowiązuje się do:
1/ używania pokoju i jego wyposażenia zgodnie z przeznaczeniem oraz wyłącznie do
celu mieszkaniowego; przestrzegania ustalonego regulaminu,
2/ wpłacenia ustalonej wysokości kaucji oraz regularnego wnoszenia obowiązujących
opłat,
3/ usuwania w trakcie najmu i niezwłocznie po jego zakończeniu, na własny koszt i
własnym staraniem, wszelkich szkód powstałych wskutek niewłaściwej eksploatacji
przedmiotu najmu i jego wyposażenia,
4/ utrzymania w należytym porządku pomieszczenia mieszkalnego i otoczenia jeżeli
nieporządek wynika z mojej winy,
5/ zabezpieczenia na własne potrzeby niezbędnych leków i środków opatrunkowych,
6/ nie używania w pokoju mieszkalnym /pod groźbą kary mandatu lub grzywny/
jakichkolwiek urządzeń grzejnych /typu piecyki elektryczne i gazowe, grzałki,
podgrzewacze, itp/,
7/ zwrotu przedmiotu najmu w stanie nie pogorszonym,
8/ w przypadku nie uregulowania należności wynikających z pkt. 2 i 3 wyrażam
zgodę na potrącenie należności z wpłaconej przeze mnie kaucji,
................ ............................................................
data
podpis czytelny składającego oświadczenie
.........................................................................................................................................................
DECYZJA
1. Przyznano pokój nr........ jako ............................................ w Bursie ul. Sikorskiego 5a od
/ pokój 1-os.; 2-os.; 3-os.; rodz/
2.
3.
dnia................... do dnia..............
Odpłatność miesięczna ................. zł. Odpłatność za miesiąc zakwaterowania .............. zł
Wysokość kaucji ................ zł
Data i podpis dyrektora Bursy