Ankieta dla kandydatów na radnych Rady Miasta w

Ankieta
dla kandydatów na radnych Rady Miasta w Gliwicach
z listy
Komitetu Wyborczego Wyborców
Koalicja dla Gliwic Zygmunta Frankiewicza
w wyborach samorządowych 2014 r.
(proszę wypełniać drukowanymi literami)
Imię (imiona;
zgodnie z zapisem
w dowodzie osobistym)
i nazwisko
Nazwisko rodowe
(mężczyźni też!)
Imiona rodziców
PESEL,
miejsce urodzenia
oraz wiek
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
(konieczność stałego
zameldowania na terenie
Gliwic)
1
Posiadam prawo
wybieralności (bierne
prawo wyborcze)*
w wyborach do tej Rady
określone w ustawie z 5
stycznia 2011 r. Kodeks
wyborczy
TAK
Mam świadomość, że
będę zobowiązany/a
złożyć oświadczenie
lustracyjne (urodzeni
przed 1 sierpnia 1972 r.)
TAK
/
NIE
(niepotrzebne skreślić)
/
NIE
(niepotrzebne skreślić)
Dane kontaktowe
(numer telefonu,
adres e-mail)
Wykształcenie
Miejsce pracy
(wykonywany zawód)
Okręg wyborczy
(numer okręgu
lub dzielnica)
Przynależność partyjna
(pełniona funkcja)
Przynależność do
stowarzyszeń,
organizacji, związków
(pełniona funkcja)
2
Pomysły na kampanię
wyborczą – co należy
robić – czego nie należy
robić?
Możliwości
zaangażowania w
kampanię wyborczą
Komitetu
(nie tylko własną) –
osobiste, grupy ludzi,
innych sił i środków
Z kim ewentualnie
(ugrupowania,
środowiska)
powinniśmy (możemy)
tworzyć lokalne koalicje
– kogo bezwzględnie
należy wykluczyć?
3
Inne
Gliwice, …… czerwca 2014 r.
(data)
……………………………………
(własnoręczny podpis)
* Posiadanie prawa wybieralności (biernego prawa wyborczego) oznacza, że kandydat/ka:







najpóźniej w dniu głosowania kończy 18 lat i stale zamieszkuje na obszarze działania rady,
nie jest pozbawiony praw publicznych prawomocnym orzeczeniem sądowym,
nie jest pozbawiony praw wyborczych orzeczeniem Trybunału Stanu,
nie jest ubezwłasnowolniony prawomocnym orzeczeniem sądowym,
nie był karany za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego,
nie posiada prawomocnego wyroku warunkowo umarzającego postępowanie karne w sprawie popełnienia
przestępstwa umyślnego, ściganego z oskarżenia publicznego,
nie posiada prawomocnego orzeczenia sądu stwierdzającego utratę prawa wybieralności, w związku ze złożeniem
niezgodnego z prawdą oświadczenia lustracyjnego.
4