Powiatowy Urząd Pracy w Łowiczu WNIOSEK o skierowanie

.........................................................
Pieczęć Pracodawcy
Powiatowy Urząd Pracy
w Łowiczu
WNIOSEK
o skierowanie bezrobotnego do 25 r.ż. lub absolwenta szkoły
wyższej do 27 r.ż. do odbycia stażu
Pełna nazwa pracodawcy i dokładny adres: ...........................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Numer telefonu:................................ fax.........................e-mail.............................
Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby reprezentującej pracodawcę: ..................
.................................................................................................................................
Forma prawna i rodzaj prowadzonej działalności:..................................................
.................................................................................................................................
Data rozpoczęcia działalności:................................................................................
Numer REGON:................................. Kod klasyfikacji działalności PKD:...........
Numer identyfikacji podatkowej NIP:....................................................................
Stan zatrudnienia u pracodawcy w okresie ostatnich sześciu miesięcy był
następujący:
Miesiąc
Liczba
zatrudnionych
1. Wnioskuję o skierowanie do odbycia stażu bezrobotnych w okresie
od ........................................................ do ........................................................
Stanowisko
pracy, nazwa
zawodu∗
Poziom i kierunek
wykształcenia
bezrobotnego
Dodatkowe
kwalifikacje
Liczba osób
Kobiety Mężczyźni
2. Imię i nazwisko oraz adres zamieszkania osoby bezrobotnej proponowanej
przez pracodawcę do odbycia stażu:...................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Miejsce odbywania stażu oraz nazwa komórki organizacyjnej:.........................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
4. System pracy: .....................................................................................................
5. Warunki socjalne: ...............................................................................................
6. Proponowany opiekun stażystów:
Nazwisko i imię: ...........................................................................................
Stanowisko pracy: ........................................................................................
Wykształcenie:..............................................................................................
7. Proponowana liczba bezrobotnych do zatrudnienia po zakończeniu stażu: .......
8. Proponowany okres zatrudnienia po stażu: ........................................................
9. Czy zakład przyjmował już bezrobotnych na staż (jeśli tak, proszę podać ilu
i kiedy)?

...........................................................................................................................
- nazwa zawodu lub specjalności musi być zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności zawartą w
rozporządzeniu MPiPS z dnia 10.12.2002 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb pracy
oraz zakresu jej zastosowania (Dz.U. z 2002 r. Nr 222, poz. 1868)
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczamy, iż na dzień złożenia wniosku nie zalegamy z opłatami na podatek
dochodowy oraz składki na ubezpieczenie społeczne od zatrudnionych pracowników.
Świadom odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 kk za składanie
nieprawdziwych danych oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są
zgodne z prawdą.
...................................................
podpis pracodawcy
Załączniki do wniosku:
1. Program stażu.
2. Aktualny dokument stwierdzający osobowość prawną zakładu pracy (kserokopia aktu
rejestracyjnego działalności pracodawcy).
3. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu z opłatą składek na ubezpieczenie.
4. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z podatkami.
Łowicz, dnia...........................
........................................................
nazwa i adres zakładu pracy
PROGRAM STAŻU
Opis zadań jakie będą wykonywane codziennie przez cały okres
odbywania stażu.
1. Zapoznanie z przepisami BHP i PP.
2. ............................................................................................................................
3. ............................................................................................................................
4. ............................................................................................................................
5. ............................................................................................................................
6. ............................................................................................................................
7. ............................................................................................................................
..................................................
podpis pracodawcy