W SPRAWIE ORGANIZACJI PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH

WNIOSKODAWCA
/WYPEŁNIA PUP KOŁOBRZEG/
........................................................
Data wpływu wniosku do PUP
(Imię i Nazwisko)
ADRES
.........................................................
Nr w rejestrze
(ulica, nr domu)
.........................................................
(kod pocztowy, miejscowość)
STAROSTA POWIATU KOŁOBRZESKIEGO
za pośrednictwem
Powiatowego Urzędu Pracy w Kołobrzegu
WNIOSEK WÓJTA GMINY ………………….
W SPRAWIE ORGANIZACJI PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH
Działając na podstawie przepisów:
a)
art. 73 a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z
2015r. poz. 149 ze zm.);
b) Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 lipca 2011 r. w sprawie trybu organizowania prac
społecznie użytecznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 155, poz.921)
wnoszę o refundowanie ze środków Funduszu Pracy, świadczeń wypłaconych osobom bezrobotnym bez prawa
do zasiłku i korzystających ze świadczeń z pomocy społecznej, skierowanych do odbywania prac społecznie
użytecznych w roku …………, na podstawie przedstawionego we wniosku harmonogramu i rocznego planu
potrzeb.
I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ORGANIZATORZE:
1. Pełna nazwa organizatora prac społecznie użytecznych:
.....................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... ..................................
2. Adres siedziby organizatora prac społecznie użytecznych: ...................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Numer telefonu: ........................................ faxu ................................... e-mail ........................................................
3. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do udzielania informacji w sprawie złożonego wniosku:
.....................................................................................................................................................................................
4. Dane kontaktowe osoby upoważnionej do kontaktów z PUP:
Numer telefonu: .................................................... e-mail .......................................................................................
5.Nazwa Banku oraz numer konta organizatora
……………………………………………………………………………………………………………………
II.
HARMONOGRAM PRAC SPOŁECZNIE - UŻYTECZNYCH
1.
Łączny okres trwania prac społecznie użytecznych1 od ……………… do ………………
2.
Wysokość proponowanego świadczenia za godzinę (uwzględniając wnioskowaną refundację) ………zł2
3.
Ogólna kwota przeznaczona na realizację prac społecznie użytecznych w roku……………………..
(uwzględniając wnioskowaną refundację) ………………… zł.
4.
Zapotrzebowanie dotyczące prac społecznie użytecznych w poszczególnych miesiącach:
Miesiąc
Lp.
Liczba osób
bezrobotnych
Wymiar czasu pracy
(max. 10 godzin/ tydzień)
Na jednego
bezrobotnego
Ogółem
Wnioskowana wysokość
refundowanego świadczenia
z Funduszu Pracy3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
RAZEM
Uwaga! Kwota niewykorzystana w danym miesiącu nie przechodzi na kolejne miesiące wykonywania prac
społecznie użytecznych
3. Zakres prac społecznie użytecznych przewidzianych do realizacji i miejsce ich wykonywania wraz z
oznaczeniem podmiotów, w których będą organizowane prace społecznie użyteczne
1
Czas trwania prac społecznie użytecznych powinien być nie krótszy niż 1 miesiąc i nie dłuższy niż ilość miesięcy
pozostałych do końca roku kalendarzowego, którego dotyczy plan potrzeb sporządzany przez gminy. Wymiar godzin
odbywania prac społecznie użytecznych nie może przekroczyć 10ciu godzin tygodniowo dla jednego uczestnika
2
Minimalna wysokość wynagrodzenia z tytułu odbywania prac społecznie użytecznych wynosi obecnie 8,10 zł za godzinę
Świadczenie podlega waloryzacji na zasadach określonych w art. 72 ust. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 149 ze zm.)
3
Powiatowy urząd pracy refunduje organizatorowi, który wnioskuje o prace społecznie użyteczne do 60 % kwoty
minimalnego świadczenia wypłaconego skierowanym bezrobotnym
Nazwa placówki, miejsca
wykonywania prac
społecznie użytecznych4
Rodzaj wykonywanych
prac5
Liczba osób wykonujących
prace społecznie użyteczne
na terenie danej placówki
Załącznik nr 1
.........................................
(miejscowość, data)
OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ
..............................................................
..............................................................
LISTA OSÓB BEZROBOTNYCH BEZ PRAWA DO ZASIŁKU,
KORZYSTAJĄCYCH ZE ŚWIADCZEŃ Z POMOCY SPOŁECZNEJ, KTÓRZY MOGĄ
ZOSTAĆ SKIEROWANI DO WYKONYWANIA PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH
LP.
4
Nazwisko i Imię
Numer PESEL
Miejsce zamieszkania lub
miejsce pobytu
Uwagi 1)
W przypadku zlecania prac na rzecz jednostek, organizacji podległych lub sołectw, wskazać nazwę oraz adres jednostki
Przy przydzielaniu prac społecznie użytecznych uwzględnia się wiek bezrobotnego, stan zdrowia oraz, w miarę możliwości,
posiadane kwalifikacje.
5
Uwaga: adnotacje kierownika ośrodka pomocy społecznej o stanie zdrowia osoby, która może być skierowana do prac społecznie
użytecznych według przepisu § 4 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie trybu organizowania
prac społecznie użytecznych (Dz. U. z 2011r Nr 155, poz. 921.).
1)
...............................................................
Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej
/podpis i imienna pieczątka/
Załącznik nr 1 do Porozumienia nr ………
………………………….....
.................................................................
( nazwa organizatora lub pieczątka firmowa )
(miejscowość, data)
………………………………………………………..
(bank i nr konta)
Powiatowy Urząd Pracy
w Kołobrzegu
WNIOSEK
o refundację kwoty świadczeń pieniężnych wypłaconych bezrobotnym z tytułu wykonywania
prac społecznie użytecznych
Stosownie do postanowień § 7 Rozporządzenia Ministra Pracy Polityki Społecznej z dnia 22 lipca 2011r.
w sprawie trybu organizowania prac społecznie użytecznych (Dz. U. z 2011r. Nr 155, poz. 921) oraz
Porozumienia Nr .................................................... z dnia ..................................... zgłaszam wniosek o refundację
świadczeń pieniężnych wypłaconych bezrobotnym z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych
............................................................................................................................. ............................................................................
(Nazwa gminy lub podmiotu, w którym organizowane są prace społeczno-użyteczne)
Lp. Nazwisko i imię
bezrobotnego
Okres
wykonywania
prac społ.
użytecznych
Okres
niewykonywania
pracy,
niezdolności do
pracy
Ilość
Kwota do
przepracowa- refundacji za
nych godzin
godzinę pracy
przez osobę
bezrobotną
Ogółem do
refundacji
Uwagi
Od dnia Do dnia
Razem:
Załączniki:*
1. kopie Ewidencji wykonywania prac społecznie użytecznych – załącznik nr 1 do wniosku
2. kopie zwolnień lekarskich.
3. kopie listy świadczeń, wypłaconych osobom bezrobotnym z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych,
wraz z potwierdzeniem odbioru.
kopie dokumentów musza być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez upoważniona osobę
.........................................................................
/ podpis i pieczątka imienna /
OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ
.............................................................
............................................................
...................................
miejscowość, data
LISTA OSÓB BEZROBOTNYCH BEZ PRAWA DO ZASIŁKU,
KORZYSTAJĄCYCH ZE ŚWIADCZEŃ Z POMOCY SPOŁECZNEJ, KTÓRZY MOGĄ
ZOSTAĆ SKIEROWANI DO WYKONYWANIA PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH
LP.
Nazwisko i Imię
Numer PESEL
Miejsce zamieszkania lub
miejsce pobytu
Uwagi 1)
Uwaga: adnotacje kierownika ośrodka pomocy społecznej o stanie zdrowia osoby, która może być skierowana do prac społecznie
użytecznych według przepisu § 4. ust. 2 Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 lipca 2011 r .w sprawie trybu
organizowania prac społecznie użytecznych (Dz. U. Nr 155, poz.921).
1)
................................................................
Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej
/ podpis i imienna pieczątka /
...............................................................
....................................
Pieczęć firmowa gminy
lub podmiotu, w którym
organizowane są prace społecznie użyteczne
miejscowość, data
OŚWIADCZENIE OSOBY SKIEROWANEJ DO PRAC SPOŁECZNIE
UŻYTECZNYCH O ZAZNAJOMIENIU SIĘ Z WARUNKAMI BHP
W dniu.................................200... roku gmina/podmiot w którym są organizowane prace
społecznie użyteczne przeprowadził szkolenie z zakresu bezpiecznych i higienicznych
warunków wykonywania prac społecznie użytecznych.
W trakcie tego szkolenia zapoznałem się z:
a) miejscem wykonywania prac jakie mi zostaną przydzielone,
b) warunkami bezpiecznego i higienicznego ich wykonywania,
c) warunkami dyscypliny organizacyjnej obowiązującej w miejscu wykonywania tych prac.
......................................................
/ podpis osoby bezrobotnej /
Uwaga: oświadczenie powinno zostać sporządzone co najmniej w 2 egzemplarzach, z
tego jeden egzemplarz powinien stanowić dokumentację ewidencji prac społecznie
użytecznych, o której mowa § 6 ust. 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z
dnia 22 lipca 2011 w sprawie trybu organizowania prac społecznie użytecznych (Dz. U.
2011 r. Nr 155, poz.921).