docpełna wersja w pdf
download 
Reklamacja Transkrypt
pełna wersja w pdf
ARTYKU£Y ORYGINALNE35 Alergia Astma Immunologia, 1998, 3(1), 35-40 Leczenie zaostrzeñ astmy oskrzelowej w warunkach ambulatoryjnych za pomoc¹ nebulizacji β2-sympatykomimetyku (salbutamolu) MAREK L. KOWALSKI, EWA SMORAWSKA, S£AWOMIR W. KOSIÑSKI Katedra i Zak³ad Immunologii Klinicznej Akademii Medycznej Orodek Diagnostyki i Leczenia Astmy i Alergii Katedry Immunologii AM i PSK Nr 2 Akademii Medycznej, ul. Mazowiecka 11, 52-215 £ód Celem pracy jest przedstawienie efektywnoci leczenia zaostrzeñ astmy oskrzelowej z zastosowaniem nebulizacji β2-sympatykomimetyków w warunkach ambulatoryjnych. Retrospektywn¹ analiz¹ objêto 37 incydentów zaostrzeñ astmy oskrzelowej u pacjentów leczonych w Orodku Diagnostyki i Leczenia Astmy i Alergii AM w £odzi w latach 1996-1997. Na podstawie wywiadu, badania klinicznego, pomiaru wyjciowego PEFR i saturacji O2 oceniano stopieñ ciê¿koci zaostrzenia i wdra¿ano adekwatne leczenie. Wstêpnie podawano 2,5 mg salbutamolu w nebulizacji tlenem w ci¹gu 20 min., a kolejne dawki salbutamolu nebulizowano co 20 min w zale¿noci od odpowiedzi klinicznej. Zale¿nie od stanu pacjenta podawano równie¿ kortykosteroidy doustnie lub do¿ylnie. rednia wyjciowa wartoæ PEFR stanowi³a w badanej grupie 47% wartoci nale¿nej (zakres od 32% do 82% ), rednia czêstoæ oddechów 20/min., a rednia czêstoæ têtna 100/min. Nebulizacja pierwszej dawki salbutamolu w 29 przypadkach zaostrzeñ astmy oskrzelowej spowodowa³a ust¹pienie klinicznych objawów obturacji z równoczesnym wzrostem wartoci PEFR (od rednio 49% do rednio 72% wartoci nale¿nej). W 5 przypadkach ust¹pienie objawów uzyskano po drugiej, a w 3 po trzeciej nebulizacji. Wraz z popraw¹ kliniczn¹ i wentylacyjn¹ obserwowano spadek czêstoci oddechów i czêstoci têtna. U wszystkich pacjentów uzyskano zadowalaj¹c¹ poprawê, ¿aden nie wymaga³ hospitalizacji. Przedstawione obserwacje wskazuj¹, ¿e nebulizacja sympatykomimetyku stanowi skuteczny i bezpieczny sposób leczenia zaostrzeñ astmy oskrzelowej w warunkach ambulatoryjnych. Istotnym czynnikiem zmniejszaj¹cym czêstoæ hospitalizacji pacjentów z astm¹ oskrzelow¹ jest skuteczne leczenie zaostrzeñ tej choroby w warunkach ambulatoryjnych tj. w poradniach i izbach przyjêæ szpitali. W myl zaleceñ przedstawionych w licznych opracowaniach dotycz¹cych terapii astmy, a tak¿e zawartych w raporcie WHO pt. Ogólnowiatowa Strategia Leczenia i Prewencji Astmy Oskrzelowej zasadnicz¹ rolê w leczeniu zaostrzeñ astmy odgrywa podawanie β2- sympatykomimetyków w nebulizacji tlenem [1-5]. Takie postêpowanie powoduje szybkie zniesienie obturacji oskrzeli i hipoksemii oraz przywraca w krótkim czasie normaln¹ czynnoæ p³uc przy minimalnych objawach ubocznych [1-5]. Mimo wysokiej skutecznoci, a zarazem bezpieczeñstwa nebulizacji sympatykomimetyku, w wiêkszoci placówek s³u¿by zdrowia w Polsce (poza orodkami akademickimi) stosuje siê je rzadko preferujac nadal podawanie w zaostrzeniu astmy do¿ylnych preparatów teofiliny lub aminofiliny. Kontrolowane badania kliniczne wykazuj¹, ¿e metyloksantyny s¹ mniej skuteczne ni¿ sympatykomimetyki i nie powinny byæ lekami pierwszego rzutu. Pomimo, i¿ niektóre prace wykazuj¹ wzrost odpowiedzi rozkurczowej oskrzeli w zaostrzeniu astmy po podaniu aminofiliny, wed³ug wiêkszoci badañ jej efekt rozkurczowy jest niewielki w porównaniu ze stopniem rozkurczu oskrzeli uzyskanym podaniem β2-sympatykomimetyków [6]. Teofilina mo¿e natomiast redukowaæ objawy wynikaj¹ce ze skurczu oskrzeli poprzez poprawê kurczliwoci przepony i innych miêni oddechowych [7,8,9]. Nale¿y j¹ podawaæ wtedy, gdy stan chorego nie ulega znacz¹cej poprawie po zastosowaniu β 2-agonistów i odpowiednich dawek kortykosteroidów [1,10-13], a dodatkowym wskazaniem mo¿e byæ obni¿ony napêd oddechowy i dominuj¹ca hiperkapnia. Poniewa¿ preparaty teofiliny cechuje niski wskanik terapeutyczny, stosunkowo czêsto stwierdza siê objawy uboczne, g³ównie ze strony uk³adu kr¹¿enia np. wzrasta ryzyko wyst¹pienia komorowych zaburzeñ rytmu serca, czêsto niemych klinicznie [10,14,15]. Bior¹c pod uwagê nisk¹ skutecznoæ kliniczn¹ metyloksantyn stosowanych do¿ylnie oraz potencjalne objawy uboczne zwi¹zane z ich podawaniem, w naszym Orodku od 3 lat leczymy zaostrzenia astmy oskrzelowej stosuj¹c β2-sympatykomimetyki w nebulizacji tlenem jako leki podstawowe. Celem pracy jest przedstawienie efektywnoci takiego postêpowania w warunkach ambulatoryjnych. Alergia Astma Immunologia, 1998, 3(1), 35-40 36 MATERIA£ I METODYKA Pacjenci Badaniem objêto 18 chorych na astmê oskrzelow¹, którzy zg³osili siê do Orodka Diagnostyki i Leczenia Astmy i Alergii PSK Nr 2AM w £odzi w latach 1996-1997 z objawami zaostrzenia astmy oskrzelowej. Charakterystykê pacjentów przedstawiono w tabeli I. Tabela I. Charakterystyka badanej grupy pacjentów. Liczba pacjentów redni wiek P³eæ redni czas trwania astmy oskrzelowej Leki stosowane przewlekle przed zaostrzeniem astmy: - kortykosteroidy w inhalacji - kortykosteroidy doustne - kromoglikan dwusodowy lub nedokromil sodu - preparaty teofiliny 18 52 lata (zakres od 30 do 68) Kobiety 10 Mê¿czyni - 8 10 lat (zakres od 2 do 24) - 15 pacjentów 9 pacjentów - 11 pacjentów 17 pacjentów Retrospektywnej analizie poddano 37 incydentów zaostrzeñ astmy oskrzelowej, korzystaj¹c z dokumentacji 18 chorych obejmuj¹cej indywidualne historie choroby oraz Karty Interwencji Ambulatoryjnej. Karty te prowadzone s¹ rutynowo u wszystkich chorych w naszym Orodku, u których podejmowane jest dorane leczenie np. w przypadkach zaostrzeñ astmy czy reakcji wystêpuj¹cych w trakcie immunoterapii lub testów alergicznych. Karty zak³adane s¹ przez pielêgniarkê lub lekarza w gabinecie zabiegowym lub gabinecie Intensywnego Nadzoru Alergologicznego w chwili podjêcia interwencji i prowadzone s¹ a¿ do jej ukoñczenia. Zawieraj¹ one (oprócz danych osobowych pacjentów) aktualne rozpoznanie oraz rubryki umo¿liwiaj¹ce dokumentowanie objawów klinicznych, parametrów fizjologicznych (PEFR, cinienie têtnicze krwi, czêstoæ oddechów, têtno, saturacja O 2) oraz podawanych leków. Wzór Karty Interwencji Ambulatoryjnej przedstawiono na rycinie 1. Podstaw¹ kwalifikacji do leczenia sympatykomimetykiem w nebulizacji by³ stopieñ ciê¿koci zaostrzenia astmy dokonany w oparciu o wywiad, badanie kliniczne oraz parametry fizjologiczne. Do nebulizacji kwalifikowano pacjentów, u których zaostrzenie dusznoci nie ustêpowa³o mimo zwiêkszenia dawek β-mimetyków w domu, a w chwili badania, oprócz objawów obturacji i zwiêkszonej pracy oddechowej stwierdzano wartoci PEFR ≤ 80% wartoci nale¿nej. Pomiaru dokonywano za pomoc¹ miernika szczytowego przep³ywu wydechowego (The Wright Peak Flow Mini-meter, "AIRMED", Wielka Brytania). Orodek Diagnostyki i Leczenia Astmy i Alergii AM w £odzi ul. Mazowiecka 11 Data .. KARTA INTERWENCJI AMBULATORYJNEJ Nazwisko i imiê ................................................................ Przyczyna interwencji Godzina PEFR Têtno Czêstoæ (l/min) oddechów Cinienie Saturacja Objawy Podane krwi (%) leki Rycina 1. Karta Interwencji Ambulatoryjnej Metoda nebulizacji β-agonisty Nebulizacjê prowadzono przy pomocy nebulizatora (nebulizer SYSTEM 22 ACORN, "MEDICAID", Wielka Brytania), pod³¹czonego do ród³a sprzê¿onego tlenu, stosuj¹c przep³yw 6 l/min. Nebulizator nape³niano 5 ml roztworu salbutamolu (dawka 2,5 mg) w soli fizjologicznej ogrzanej do temperatury pokojowej. Pacjent w pozycji siedz¹cej inhalowa³ roztwór z nebulizatora poprzez ustnik lub maskê w ci¹gu 15-20 min. a¿ do opró¿nienia zbiornika lub ust¹pienia objawów. Po dokonaniu oceny klinicznej i pomiaru PEFR podejmowano decyzjê co do powtórzenia nebulizacji. Przy braku dostatecznej poprawy ( za poprawê uznano ust¹pienie lub znaczne zmniejszenie objawów os³uchowych, spadek czêstoci têtna, wzrost wartoci PEFR o min. 20%) nebulizacjê powtarzano podaj¹c 5 ml roztworu wed³ug opisanej powy¿ej procedury. Przez ca³y czas u pacjenta monitorowano w sposób ci¹g³y saturacjê O 2 przy pomocy pulsoksymetru (OXYPLETH, "NOVAMETRIX Medical Systems INC", U.S.A.), a po ka¿dej nebulizacji mierzono PEFR. Postêpowanie prowadzono wed³ug ustalonego schematu, opartego na zaleceniach leczenia astmy [1]. Równoczenie wiêkszoæ pacjentów otrzymywa³a jednorazow¹ dawkê kortykosteroidów do¿ylnie (zwykle betametazon 4-8 mg i.v.). Zasadniczy schemat przedstawiony w tabeli II modyfikowany by³ przez lekarza prowadz¹cego w zale¿noci od potrzeby. WYNIKI Ocena przyczyny ciê¿koci zaostrzenia Na podstawie wywiadu i badania klinicznego ustalono, ¿e przyczyn¹ 16 zaostrzeñ astmy by³a infekcja wirusowa lub bakteryjna dróg oddechowych, 5 zaostrzeñ ekspozycja na alergeny, 1 zaostrzenia wysi³ek fizyczny. Przyczyn 15 incydentów zaostrzeñ nie ustalono. Kowalski M.L. i wsp. Leczenie zaostrzeñ astmy oskrzelowej w warunkach ambulatoryjnych ... Tabela II. Schemat postêpowania w zaostrzeniu astmy oskrzelowej 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ocena kliniczna i badanie fizykalne Za³o¿enie Karty Interwencji Ambulatoryjnej Pomiar PEFR, têtna i cinienia têtniczego Pod³¹czenie pulsoksymetru ( sta³y monitoring saturacji O2) Nebulizacja 2,5 mg salbutamolu w ci¹gu 15-20 min. W zale¿noci od oceny podanie kortykosteroidu i.v. (np. betametazon 4-8 mg) Ocena kliniczna, badanie fizykalne, pomiar PEFR Przy braku poprawy podanie kolejnej dawki 2,5 5mg salbutamolu w ci¹gu 15 20 min Jeli poprawa (↓ objawów obturacji, ↓ têtna, ↑ PEFR) → obserwacja 60 120 min. z pomiarem PEFR co 30 min. Zalecenia do domu: - glikokortykosteroidy doustne w zmniejszaj¹cych dawkach poczynaj¹c rednio od 30 mg prednizonu na dobê przez okres 7 10 dni, - β2- mimetyk 4x dziennie 2 wdechy przez 2 5 dni - antybiotyk wed³ug wskazañ Kontrola w Orodku po 3 7 dniach 37 mimetyku do czasu wizyty kontrolnej (3-7 dni), preparatów teofiliny doustnie oraz stosowania glikokortykosteroidów doustnych w zmniejszaj¹cych dawkach poczynaj¹c rednio od 30 mg prednizonu na dobê przez okres 7-10 dni (lub d³u¿ej w przypadku pacjentów przyjmuj¹cych glikokortykosteroidy na sta³e). Pacjenci z cechami bakteryjnej infekcji otrzymali ponadto antybiotyk. Wp³yw leczenia na wentylacjê Poprawê wartoci PEFR o co najmniej 25% uzyskano po jednej nebulizacji w 78% przypadków, po 9. dwóch nebulizacjach w 13,5% przypadków, a po trzech nebulizacjach w 8% przypadków zaostrzeñ astmy. 10. Wartoci PEFR po nebulizacji wzros³y rednio o 100 l/min. Po zakoñczeniu nebulizacji wzrost mniejszy ni¿ 25% stwierdzono w 27% incydentów zaostrzeñ, miêdzy 25-50% w 40,5% incydentów, miêdzy 50-100% w 18,9% incydentów, a wiêkszy ni¿ 100% w 13,5% 11. incydentów zaostrzeñ astmy (rycina 3). U pacjentów, u których wartoæ PEFR wzros³a o mniej ni¿ 25%, mimo Na podstawie pomiaru wartoci PEFR to stwierdzono wyrane zmniejszenie objawów zaostrzenia oceniono jako ciê¿kie w 31 przypadkach klinicznych. Rozk³ad zmian PEFR po nebulizacji (PEFR < 60%), rednio ciê¿kie w 5 przypadkach przedstawia rycina 3. (60% < PEFR< 80%), a ³agodne w 1 przypadku 50 (PEFR > 80%) rednia wartoæ bezwzglêdna PEFR przed nebulizacj¹ wynosi³a 240 l/min, (zakres od 150 40 do 360 l/min). rednia wartoæ PEFR oceniana jako 30 % wartoci nale¿nej przed nebulizacj¹ wynosi³a 47% 20 (zakres od 30% do 82%) ( rycina 2). % incydentów zaostrzeñ 7. 8. PEFR [l/min] 400 300 100 * p<0,001 80 * 60 200 40 100 20 0 przed po nebulizacj¹ nebulizacji przed po nebulizacj¹ nebulizacji 0 procent nale¿nej wartoci PEFR 500 10 0 Rycina 2. rednie bezwzglêdne i nale¿ne wartoci PEFR przed i po nebulizacji Kliniczna ocena skutecznoci leczenia Skutecznoæ leczenia zaostrzenia astmy zosta³a oceniona przez lekarzy jako bardzo dobra w 4, a dobra w 33 przypadkach. U wszystkich pacjentów stwierdzono poprawê w badaniu przedmiotowym polegaj¹c¹ na ust¹pieniu lub znacznej redukcji objawów os³uchowych, spadku wysi³ku oddechowego i czêstoci têtna. Równolegle obserwowano zmniejszenie subiektywnego uczucia dusznoci. ¯aden pacjent nie wymaga³ hospitalizacji, wszyscy zostali odes³ani do domu z zaleceniem regularnego przyjmowania β 2-sympatyko- < 25% 25 - 50% 50 - 100% > 100% poprawa wartoci PEFR Rycina 3. Rozk³ad zmian PEFR po nebulizacji salbutamolu Wp³yw postêpowania na parametry fizjologiczne Po zakoñczeniu nebulizacji salbutamolu równolegle do poprawy klinicznej i wentylacyjnej u wiêkszoci pacjentów obserwowano wyrany spadek czêstoci têtna, cinienia skurczowego i rozkurczowego oraz czêstoci oddechów. Zmiany te by³y istotne statystycznie dla ca³ej grupy (tabela III). Mimo, ¿e rednie wartoci saturacji O2 przed leczeniem nie by³y obni¿one, po nebulizacji stwierdzono niewielki, ale statystycznie istotny wzrost redniej wartoci w ca³ej grupie. DYSKUSJA Badanie nasze wykaza³o, ¿e u wszystkich pacjentów leczonych z powodu zaostrzenia astmy oskrzelowej za pomoc¹ nebulizacji sympatykomimetyku uzyskano poprawê stanu klinicznego i normalizacjê parametrów fizjologicznych. U ¿adnego pacjenta nie obserwowano istotnych objawów ubocznych po zastosowanym leczeniu. Nale¿y podkreliæ, i¿ pomimo, Alergia Astma Immunologia, 1998, 3(1), 35-40 38 ¿e w badaniu wyjciowym rednia wartoæ PEFR wynosi³a poni¿ej 60% wartoci nale¿nej nie by³y to zagra¿aj¹ce ¿yciu zaostrzenia astmy, a stan pacjentów pozwala³ na ich samodzielne dotarcie do naszego Orodka w poszukiwaniu pomocy. Wartoci g³ównych parametrów fizjologicznych, chocia¿ odbiega³y od normy, nie by³y w momencie badania pacjentów na tyle niepokoj¹ce, aby stanowiæ wskazanie do hospitalizacji. Tabela III. Wp³yw leczenia na parametry fizjologiczne Parametr Têtno/min Cinienie skurczowe (mmHg) Cinienie rozkurczowe (mmHg) Czêstoæ oddechów/min Saturacja krwi tlenem (%) Przed nebulizacj¹* 101,1±16,1 132,2±12,3 Po nebulizacji* 92,3±13,9 127,1±10,6 Poziom istotnoci p<0,001 p<0,01 85,4±7,8 83,1±7,5 p<0,05 21±7,9 16,9±4,3 p<0,001 95,9±1,7 96,4±1,9 p<0,03 * wartoci rednie ± SD dla n = 37 β 2-mimetyki jako leki pierwszego rzutu w zaostrzeniu astmy oskrzelowej pobudzaj¹c receptory β2-adrenergiczne doprowadzaj¹ do szeregu przemian biochemicznych na poziomie komórki, których efektem jest rozkurcz miêniówki g³adkiej oskrzeli. To podstawowe dzia³anie β 2-agonistów znosi g³ówny czynnik odpowiedzialny za wyst¹pienie zaostrzenia astmy jakim jest skurcz oskrzeli. Dane pochodz¹ce z badañ in vitro i badañ na zwierzêtach sugeruj¹, ¿e dziêki dzia³aniu przeciwzapalnemu, hamowaniu aktywnoci komórek uk³adu immunologicznego, stymulacji rzêsek, poprawie klirensu luzowo-rzêskowego i zmniejszeniu przepuszczalnoci naczyñ, leki te mog¹ ograniczaæ równie¿ obrzêk zapalny b³ony luzowej oskrzeli. Nie wiadomo, w jak du¿ej mierze potencjalne dzia³anie przeciwzapalne β2 -mimetyków przyczynia siê do poprawy stanu klinicznego u chorych z zaostrzeniem astmy oskrzelowej. Niezwykle istotnym jest wybór sposobu podania β 2 -sympatykomimetyku w zaostrzeniu astmy umo¿liwiaj¹cego dostarczenie du¿ej dawki leku do oskrzeli. Sposobem najskuteczniejszym i zarazem najbezpieczniejszym, zarówno u doros³ych jak i u dzieci jest nebulizacja [1,3,12,13]. Ta droga podania umo¿liwia lepsz¹ penetracjê cz¹steczek leku do drobnych oskrzeli, pozwala na stosowanie wiêkszych dawek w porównaniu z dawkami leków podawanymi za pomoc¹ dozowników inhalacyjnych, przy niewielkich objawach ubocznych. Najczêciej podawany jest salbutamol w dawce 2,5 mg lub 5 mg, w zale¿noci od stopnia obturacji oskrzeli oraz ogólnego stanu pacjenta, ale równie skuteczna mo¿e byæ terbutalina [16-20]. Dobre efekty uzyskuje siê tak¿e u niektórych pacjentów podaj¹c bromek ipratropium, sam lub ³¹cznie z fenoterolem. Bromek ipratropium, jako lek cholinolityczny, jest szczególnie skuteczny w leczeniu chorych z cechami przewlek³ej obturacyjnej choroby p³uc [21].Do nebulizacji nie nale¿y stosowaæ nebulizatorów ultradwiêkowych, poniewa¿ aerozol podany przy ich pomocy ze wzglêdu na szybkoæ wyrzutu i nisk¹ temperaturê aerozolu powodowaæ mo¿e skurcz oskrzeli. Nie powinno siê stosowaæ nebulizacji leku powietrzem atmosferycznym lecz tlenem o przep³ywie 4-6 l/min. Podanie tlenu razem z lekiem ma wa¿ne znaczenie, gdy¿ oprócz hipoksji spowodowanej zaostrzeniem astmy, same leki β-adrenergiczne powoduj¹ w procesie termogenezy zwiêkszone zu¿ycie tlenu, a tym samym wzrost zapotrzebowania na tlen. Niektóre prace wskazuj¹ na podobn¹ do nebulizacji efektywnoæ dzia³ania w zaostrzeniu astmy β2-agonisty podanego za pomoc¹ dozownika cinieniowego z komor¹ inhalacyjn¹ tzw. spacer [22,23]. Jednak¿e mo¿liwoæ równoczesnego podawania tlenu przemawia na korzyæ stosowania nebulizatorów. Ten sposób leczenia astmy mo¿e byæ prowadzony nie tylko na oddzia³ach szpitalnych, w izbach przyjêæ czy w poradniach, ale tak¿e w karetkach pogotowia ratunkowego, podczas transportu pacjenta do szpitala [22,24]. Alternatywn¹ drog¹ podawania β2-sympatykomimetyku w zaostrzeniu astmy jest podanie podskórne lub do¿ylne. Nale¿y podkreliæ, ¿e podanie podskórne lub do¿ylne betamimetyku wi¹¿e siê ze wzrostem ryzyka wyst¹pienia objawów ubocznych i powinno byæ ograniczone tylko do przypadków ciê¿kiego zaostrzenia astmy, kiedy dusznoæ jest tak silna, ¿e uniemo¿liwia inhalowanie leku, a skurcz miêni g³adkich i obrzêk b³ony luzowej utrudniaj¹ penetracjê cz¹stek nebulizowanego leku do drobnych oskrzeli [25-31]. Problemem budz¹cym wiele kontrowersji jest niekorzystne dzia³anie β2-sympatykomimetyków na uk³ad sercowo-naczyniowy. Leki te poprzez zmniejszenie oporu obwodowego ³o¿yska naczyniowego, obni¿enie cinienia pónorozkurczowego w têtnicy p³ucnej oraz w wyniku stymulacji receptorów β2 wêz³a zatokowo-przedsionkowego i prawego przedsionka powoduj¹ przyspieszenie czynnoci serca. Jednak faktem jest, i¿ u osób zg³aszaj¹cych siê do naszego Orodka z powodu zaostrzenia astmy oskrzelowej, u których czêstoæ têtna przekracza³a niekiedy 120/min, po zastosowaniu 2,5 lub 5 mg salbutamolu w nebulizacji tlenem uzyskiwalimy jej spadek a¿ do wartoci prawid³owych, co mo¿e przemawiaæ za znacznie wiêkszym wp³ywem hipoksji na powstanie tachykardii, w porównaniu z dzia³aniem samych leków β 2-adrenergicznych, a tym samym podkrelaæ bezpieczeñstwo ich stosowania [32]. Kowalski M.L. i wsp. Leczenie zaostrzeñ astmy oskrzelowej w warunkach ambulatoryjnych ... Niektóre prace sugeruj¹ mo¿liwoæ wyst¹pienia zaburzeñ rytmu serca podczas podawania betamimetyków, g³ównie w wyniku hypokaliemii wywo³anej przez te leki, zw³aszcza u pacjentów z towarzysz¹c¹ chorob¹ uk³adu sercowo-naczyniowego [25,33]. W naszym Orodku w ¿adnym przypadku nie stwierdzono zaburzeñ rytmu serca w trakcie ani bezporednio po nebulizacji, dlatego te¿ uwa¿amy, ¿e nie ma potrzeby rutynowego oznaczania poziomu potasu w surowicy krwi u pacjentów, którym wykonujemy nebulizacjê. Wskazana mo¿e byæ jednak profilaktyczna substytucja potasu, ze wzglêdu na przyjmowane zazwyczaj równoczenie kortykosteroidy. W wyj¹tkowych przypadkach betamimetyki mog¹ wywo³aæ paradoksalny skurcz oskrzeli. Jest to wynikiem dzia³ania samego leku, obecnoci substancji dodatkowych w sk³adzie leku np. chlorku benzalkonium [34,35,36] lub zmiany osmolarnoci czy kwasowoci nebulizowanego roztworu [37,38]. Dlatego wa¿n¹ spraw¹ jest ci¹g³a obserwacja pacjentów w trakcie nebulizacji. W latach osiemdziesi¹tych zwrócono uwagê na wzrost miertelnoci wród chorych, którzy d³ugotrwale i w regularny sposób przyjmowali β 2 -agonistów [39,40,41]. Dlatego te¿ w przewlek³ym leczeniu astmy zaleca siê dorane przyjmowanie tych leków, tylko 39 w momencie pojawienia siê dusznoci, a regularnemu stosowaniu musi towarzyszyæ leczenie przeciwzapalne. Podawanie w zaostrzeniu astmy nawet wysokich dawek β2-sympatykomimetyków w nebulizacji, jak wykaza³y dotychczas wieloletnie dowiadczenia, nie wi¹¿e siê z ¿adnym, istotnym ryzykiem, a wrêcz przeciwnie zwiêksza bezpieczeñstwo chorych zagro¿onych skutkami przed³u¿aj¹cej siê obturacji [1-5]. Wiêkszoæ pacjentów naszego Orodka, u których wykonywano nebulizacjê tlenow¹ sympatykomimetyku otrzyma³a równolegle do¿ylne preparaty glikokortykosteroidów, a nastêpnie preparaty doustne. Jak siê wydaje oprócz ich bezporedniego dzia³ania przeciwzapalnego powoduj¹ one po pewnym czasie zwiêkszenie liczby receptorów β2-adrenergicznych, a tym samym podnosz¹ skutecznoæ dzia³ania leków β2-adrenergicznych [42,43]. Takie postêpowanie pozwala na opanowanie zaostrzenia w warunkach ambulatoryjnych, znacznie zmniejszaj¹c potrzebê hospitalizacji pacjentów. Podsumowuj¹c, nasze dowiadczenie wykazuje, ¿e nebulizacja sympatykomimetyku jest skutecznym i bezpiecznym sposobem leczenia zaostrzeñ astmy oskrzelowej w warunkach ambulatoryjnych. Tak¹ metodê postêpowania cechuje równie¿ prostota i niski koszt, co umo¿liwia jej stosowanie we wszystkich placówkach opieki zdrowotnej. Pimiennictwo 1. Ogólnowiatowa Strategia Leczenia Astmy Oskrzelowej i jej prewencji. NHLBI/WHO. 1995 2. Urbanek E. i wsp.: Leki β2-adrenergiczne - farmakologia i miejsce w leczeniu astmy. Alergia Astma Immunol.-PK. 1996; 1: 139-144. 3. Dawod S.T., Ehlayel M.S., Osundwa V.M.: Acute asthma:treatment and outcome of 2000 consecutive pediatric emergency room visits in Doha, Qatar. J.Asthma. 1996; 33: 131-135. 4. Ma³olepszy J., Barg W.: Postêpowanie w ostrej, ciê¿kiej astmie. Alergia Astma Immunol.-PK. 1996; 1: 25-28. 5. Droszcz W.: Astma oskrzelowa. Wydawnictwo lekarskie PZWL. Warszawa 1995. 6. Sakamoto Y., Kabe J., Horai Y.: Effect of theophylline on improvement of the pulmonary function in the treatment of acute episodes of asthma : the influence of the severity of acute asthma. Ann. Allergy. 1989; 63, 21. 7. Fanta CH., Rossing TH., McFadden ER.: Treatment of acute asthma: is combination therapy with sympathomimetics and methyloxanthines indicated ? Am. J. Med. 1986; 80: 5-10. 8. Aubier M., de Droyer A., Sampson M., et al. : Aminophylline improves diaphragmatic contractility. N. Engl. J. Med. 1981; 305 : 249-252. 9. Marsh GD., Fadden GMc., Nicholson RL., et al. : Theophylline delays skeletal muscle fatique during progressive exercise. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 147, 876. 10. Chazan R.: Postêpowanie w stanie astmatycznym. Alergia Astma Immunol.-PK. 1997; 2(2): 87-96. 11. Sheffer A.L.: National Asthma Education Program. Expert Panel Raport. Executive Summary. Guidelines for Diagnosis and Management of Asthma. J. Allergy Clin. Immunol.1991; 88: 425-534. 12. British Thoracic Society Guideliness on the management of asthma. Thorax. 1993; 48, suppl 2: 1-24. 13. International Consensus Raport on Diagnosis and Management of Asthma. Eur.Respir. J. 1992; 5: 601-641. 14. Jocobs M.H., Senior H.R., Kessler G.: Clinical experience with theophylline. Relationship between dosage, serum concentration and toxicity. JAMA. 1976; 235: 1983-1986. 15. Chazan R. i wsp.: Cardiac arrhythmias as a result of intravenous infusion of theoohylline in patients with airway obstruction. Int. J. Clin. Ther. Toxicol.. 1995; 32: 170-175. 16. Gary J Browne i wsp.:Randomised trial of intravenous salbutamol in early management of acute severe asthma in children. The Lancet. 1997; 349: 301-305. 17. Colacone A., Wolkove N., Stern E.,et al.: Continuous nebulisation of albuterol in acute asthma. Chest. 1990; 97: 693-97. 18. Penna A.C., Dawson K.P., Manglick P., et al.: Systemic absorption of salbutamol following nebuliser delivery in acute asthma. Acta Paediatr. 1993; 82: 963-66. 19. Penna A.C., Dawson K.P., Manglick P.: Extremely high plasma salbutamol concentration in three children treated for acute asthma. Aust. J. Hosp. Pharm. 1993; 23: 65-67. 40 Alergia Astma Immunologia, 1998, 3(1), 35-40 20. Statement by the British Thoracic Society, Research Unit of the Royal College of Physician of London, Kings Fund Centre, National Asthma Campaign. Guidelines for management of asthma in adults: II-acute severe asthma. BMJ.1990; 301: 797-800. 21. Jeffrey E., Ian Town G., Rodwell P., Kelly A.M.: Nebulized salbutamol with and without ipratropium bromide in the treatment of acute asthma. J.Allergy Clin.Immunol. 1997; 100: 165-170. 22. Mamadou Ba M.D. i wsp.: Wet Nebulizer Versus Spacer and Metered Dose Inhaler Via Tidal Breathing. J.Asthma. 1989; 26: 355-358. 23. Freelander M., Van Asperen P.P.: Nebuhaler versus nebuliser in children with acute asthma. BMJ. 1984; 288: 1873-1874. 24. Fergusson R.J. i wsp.: Effectiveness of nebulised salbutamol administered in ambulances to patiens with severe acute asthma. Thorax. 1995; 50: 81-82. 25. Practice parameters for the diagnosis and treatment of asthma. J. Allergy Clin.Immunol. 1995; 96 suppl.: 717-719. 26. Salmeron S. I wsp.: Nebulized Versus Intravenous Albuterol in Hypercapnic Acute Asthma. Am.J.Respir.Crit.Care Med.1994; 149: 1446-1470. 27. Noseda A, Yernault J.C.: Sympathomimetics in acute severe asthma: inhaled or parenteral, nebulizer or spacer? Eur. Respir. J. 1989; 2: 377-82. 28. Crompton G.K.: Nebulized or intravenous b 2-adrenoreceptor agonist therapy in acute asthma? Eur. Respir. J. 1990; 3: 125-6. 29. Hetzel M.R., Clark T.J.H.: Comparison of intravenous and aerosol salbutamol. BMJ.1976; 2: 919. 30. Lawford P., Jones B.J.M., Milledge J.S.: Comparison of intravenous and nebulised salbutamol in initial treatment of severe asthma. BMJ. 1978; 1: 84. 31. Williams S., Seaton A.: Intravenous or inhaled salbutamol in severe acute asthma? Thorax.1977; 32: 555-8. 32. Newhause M.T. i wsp.: Cardiovascular safety of high doses of inhaled fenoterol and albuterol in acute severe asthma. Chest. 1996; 110: 595-603. 33. Singhi S.C., Jayashree K., Sarkar B.: Hypokalaemia following nebulized salbutamol in children with acute attack of bronchial asthma. J. Paediatr. Child Health. 1996; 32: 495-97. 34. Droszcz W.: Stan astmatyczny. a-medica-press 1997. 35. Finnerty J.P., Howarth P.H.: Paradoxical bronchoconstriction with nebulized albuterol but not with terbutaline. Am. Rev. Resp. Dis. 1993; 148, 512. 36. Pokojski W., Piotrowska B., Droszcz W.: Paradoksalny skurcz oskrzeli po wziewnym zastosowaniu trzech ró¿nych preparatów salbutamolu, lecz nie po fenoterolu i terbutalinie. Pneum. Polska 1994; suppl 4, 62, 105. 37. OCallaghan C., Milner A.D., Swarbrick A.: Paradoxical deterioration in lung function after nebulized salbutamol in wheezy infants. The Lancet. 1986; 20/27: 1424-1425. 38. Schoeffel R.G., Anderson S.D., Altonysyan R.G.: Bronchial hyper-reactivity in response to inhalation of ultrasonically nebulised solution of distilled water and saline. BMJ. 1981; 283: 1285-87. 39. Sears M.R., Taylor D.R., Print C.G., et al.: Regular inhaled bagonist treatment in bronchial asthma. Lancet. 1990; 336: 1391-1396. 40. Spitzer W.O., Suissa S., Ernst P., et al.: The use of β-agonists and the risk of death and near death from asthma. N. Engl. J. Med. 1992; 326: 501-506. 41. Albert L., Sheffer M.D.: Where β2-adrenergics fit into step care for asthma. The Journal of Respiratory Diseaes. 1992; 13 suppl. 45-50. 42. Hadcock J.R., Malbon C.C.: Regulation of beta-adrenergic receptors by permissive hormones: Glucocorticoids increase steady state levels of receptor mRNA. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1988; 85: 8415-19. 43. Davis A.O., Lefkowitz R.J.: Regulation of beta-adrenergic receptors by steroid hormones.Ann. Rev. Physiol. 1984; 46: 119-30. The use of nebulized salbutamol for treatment of acute severe asthma in out-patients MAREK L. KOWALSKI, EWA SMORAWSKA, S£AWOMIR W. K OSIÑSKI Summary The aim of the study was to assess the effectiveness and safety of the treatment of bronchial asthma exacerbations with nebulised salbutamol in out-patients. 37 cases of bronchial asthma exacerbation reported in 18 patients treated in 1996 and 1997 at the Center for Diagnosis and Treatment of Asthma and Allergy, Medical University of £ód have been analyzed retrospectively. Severity of exacerbation was assessed based on the case history, clinical examination, measurement of the PEFR and O2-saturation. Initially every patient received 2,5 mg of salbutamol in oxygen nebulisation during 20 minutes and following doses of salbutamol were given every 20 minutes according to the clinical response. Simultanously, patients received oral or intravenous cortocosteroids. Before treatment the mean value of the PEFR was 47% of predicted (range 32-82 %), mean respiration rate was 20/min and mean heart rate was 100/min. In 29 cases of bronchial asthma exacerbation nebulisation of the first dose of salbutamol resulted in the relieve of asthmatic symptoms with simultaneous increase of the PEFR value (from mean 49% to mean 72% of predicted). In 5 patients disappearance of symptoms was achived following the 2 nd nebulisation while in 3 cases - following the 3 rd one. A clinical recovery and a lung function improvement were observed together with the decrease of the respiration rate and heart rate. In all patients satisfactory improvement was obtained and no one required hospitalisation. Our study indicates that nebulisation of sympathomimetics is an effective and safe method of treatment of bronchial asthma exacerbation.
