pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B
Transkrypt
pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B
Należy wypełnić w przypadku wniosku dotyczącego dofinansowania kosztów uzyskania prawy jazdy kategorii B Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – Moduł I, Obszar A, Zadanie 2 Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B 1. Informacje dotyczące kursu: Przez koszty kursu i egzaminów - należy rozumieć koszty związane z uczestnictwem osoby niepełnosprawnej w kursie i przeprowadzeniem egzaminu, w tym także wszelkie opłaty z nimi związane oraz jazdy doszkalające. Planowany termin kursu (dzień, miesiąc, rok): …................................., nazwa i adres ośrodka: …........................ …....................................................................................................................................................................... . Kurs odbywać się będzie poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca: TAK NIE Planowany środek transportu na miejsce przeprowadzenia kursu: ….............................................................. Podstawa kalkulacji kosztów uzyskania prawa jazdy, np.: oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa strony), dla kosztów dojazdu: cennik PKP – pociąg osobowy kl. II lub transport prywatny (z uwzględnieniem liczby kilometrów ogółem, zużycia paliwa na 100 km, ceny paliwa), itp.: …............................................................................................................. ….......................................................................................................................................................................................... 2. Wnioskowana kwota dofinansowania: Koszty uzyskania prawa jazdy Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (75% ceny brutto – w zł) Koszt kursu i egzaminów: …........................................... …............................................................ o ile dotyczy – tylko w przypadku kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca Koszty zakwaterowania i wyżywienia w okresie trwania kursu: …............................................ …............................................................ Koszty dojazdu, obejmujące koszty przyjazdu na kurs i powrotu z kursu …............................................ …............................................................ RAZEM: …............................................ …............................................................ 3. Informacje uzupełniające: CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W POKRYCIU KOSZTÓW UZYSKANIA PRWA JAZDY KATEGORII B: - NIE - TAK, w roku: …................................. w ramach (zadania): …...................................................................................................................................... Dane rachunku bankowego Wnioskodawcy lub ośrodka/usługodawcy, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Numer rachunku bankowego: …........................................................................................................................ Nazwa banku: …................................................................................................................................................ Właściciel rachunku bankowego: ….................................................................................................................. Uwaga! Wnioskodawca musi być właścicielem ww. rachunku lub posiadać stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby (należy je okazać). STRONA 1 Oświadczam, że: 1) nie ubiegam się i nie będę w 2015 roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) ubiegam się - nie ubiegam się, 2) informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3) zapoznałem/am się z zasadami udzielenia pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania, 4) przyjąłem/am do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl oraz, że informacje dotyczące realizacji programu przez Powiat Makowski/PCPR w Makowie Maz. dostępne są pod adresem: bip.pcpr.powiat-makowski.pl, 5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu, oraz że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7) w okresie 3 (trzech) lat uzyskałem/am pomoc ze środków PFRON na pokrycie kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B: uzyskałem/am - nie uzyskałem/am, 8) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego, wynoszącego co najmniej 25% kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B: posiadam - nie posiadam, 9) przyjmuję do wiadomości, że środki finansowe stanowiące udział własny Wnioskodawcy nie mogą pochodzić ze środków PFRON, a także ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia, 10) w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat byłem/am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: byłem/am nie byłem/am, 11) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych może nastąpić na wskazany rachunek Wnioskodawcy lub na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu/usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym, że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. …................................., dnia …......../.................../2015 r. miejscowość …................................................................ podpis Wnioskodawcy STRONA 2 4. Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkowe: WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REAALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Nazwa załącznika Dołączono Data do wniosku Uzupełniono uzupełnienia/ uwagi Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego wydanego z powodu dysfunkcji narządu ruchu (05 – R) UWAGA! W przypadku, gdy symbolem przyczyny niepełnosprawności nie jest dysfunkcja narządu ruchu należy dołączyć zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające, iż następstwem schorzeń stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu, wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed złożenia wniosku Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia zaświadczenia wystawionego przez lekarza uprawnionego do badań kierowców, potwierdzającego brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. Zaświadczenie powinno być wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed złożenia wniosku Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) – wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny – o ile dotyczy 6 W przypadku Wnioskodawców, którzy są zarejestrowani w Powiatowym Urzędzie Pracy, zaświadczenie potwierdzające rejestrację w ww. Urzędzie 7 Inne załączniki (należy wymienić) 8 Na przykład: Faktura proforma określająca wysokość kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 STRONA 3