karta zgłoszenia uczestnictwa

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W II KONFERENCJI JEE 12-14.10.2016r. W GRODKOWIE
(Formularz należy wypełnić DRUKOWANYMI literami)
DANE FIRMY
Pełna nazwa i adres firmy
dokonującej zgłoszenia
NIP: _________________
Pełna nazwa i adres firmy
na który należy wystawić fakturę
Pełna nazwa i adres firmy
na który należy wysłać fakturę
(o ile są inne niż dane podane w polu obok)
(o ile są inne niż dane do wystawienia faktury)
NIP: _________________
ZGŁOSZENI UCZESTNICY
FIRMA (oddział, adres)
IMIĘ I NAZWISKO
STANOWISKO
Osoba zajmująca się
formalnościami zgłoszenia:
TEL. KOM.
E-MAIL
(telefon uczestnika)
(e-mail uczestnika)
Kontakt :
Pokój
1 os.
Pokój
2 os.
Tel:
Fax:
E-mail:
KOSZT UDZIAŁU W KONFERENCJI
Ilość
KOSZT UCZESTNICTWA NETTO ZA OSOBĘ
(cena obejmuje: zakwaterowanie w pokoju 2-os. - 2 noclegi,
wykłady, materiały konferencyjne, wyżywienie, parking, inne)
KOSZT UCZESTNICTWA NETTO ZA OSOBĘ
(cena obejmuje: zakwaterowanie w pokoju 1-os. - 2 noclegi,
wykłady, materiały konferencyjne, wyżywienie, parking, inne)
FORMA PŁATNOŚCI: Przelew na konto bankowe firmy Astat Sp. z o.o.
x
.........
x
.........
Koszt jednostkowy
Ilość x koszt
Netto:
1 680,00 PLN
...................... PLN
Netto:
1800,00 PLN
...................... PLN
Łączny koszt:
DANE DO PRZELEWU:
Astat Sp. z o.o., ul. Dąbrowskiego 441, 60-451 Poznań,
NIP: 781-00-23-663
Numer rachunku: BH / O. w Poznaniu
90103012470000000084813001
Liczba uczestników konferencji jest ograniczona!
Decyduje kolejność zgłoszeń, potwierdzonych przelewem pieniędzy na konto.
W przypadku rezygnacji po dniu 01.10.2016r. opłata nie podlega zwrotowi.
W sprawach organizacyjnych proszę kontaktować się z Panią Anną Hońdo.
tel. kom: 602 755 649, e-mail: [email protected]
Zgłoszenie jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na gromadzenie,
przetwarzanie i wykorzystywanie przesłanych danych do celów związanych z
organizacją konferencji.
Netto: ............................. PLN
Brutto: ............................. PLN
(stawka VAT 23%)
Podpis osoby upoważnionej
Wypełniony formularz odeślij na adres [email protected] lub faxem 61 848 82 76.