KARTA ZGŁOSZENIA IX Powiatowo-Gminny Plener Rzeźbiarski

KARTA ZGŁOSZENIA
IX Powiatowo-Gminny Plener Rzeźbiarski – Łebno 2015
1. Zgłaszam udział:
Panią/Pana
.............................................................................................................................................................
do udziału w „IX Powiatowo-Gminnym Plenerze Rzeźbiarskim”, który odbędzie się na placu
przy WOK w Łebnie ul. Szlaku Pocztowego 8, gmina Szemud w dniach 17-21 sierpnia 2015 r.
Adres uczestnika, telefon, e-mail
........................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Artysta uczestniczyć będzie w plenerze:
- w pełnym wymiarze z noclegiem
- w pełnym wymiarze bez noclegu
- w ograniczonym wymiarze .....................................................................................................
(podać termin oraz informację o noclegu)
* odpowiednią odpowiedź podkreślić
3. Zapotrzebowanie materiałowe:
- drewno lipowe
- gips
* odpowiednią odpowiedź podkreślić
4. Ja niŜej podpisany oświadczam, Ŝe zapoznałem się z Regulaminem Pleneru i akceptuję jego
treść oraz na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych
z dnia 4 lutego 1994 r. (tj. Dz. U. z 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.) wyraŜam zgodę na
nieodpłatne utrwalenie i rozpowszechnianie mojego wizerunku w formie fotografii i filmu DVD
z przebiegu „IX Powiatowo-Gminngo Pleneru Rzeźbiarskiego – Łebno 2015” przez Gminne
Centrum Kultury, Sportu i Rekreacji w Szemudzie.
Nadto wyraŜam zgodę na rozpowszechnianie w/w fotografi i filmu oraz zdjęć moich prac
rzeźbiarskich wykonanych podczas Pleneru, bez ograniczeń terytorialnych i czasowych za
pośrednictwem dowolnego medium. Przeniesienie niniejszego zezwolenia na osobę trzecią nie
wymaga mojej uprzedniej zgody na taką czynność.
........................................................
czytelny podpis uczestnika
..............................................
pieczątka urzędu
.................................................
podpis kierownika Jednostki kierującej