Rezygnacja ze wznowienia/użytkowania karty

Załącznik nr 25
do Instrukcji funkcjonowania i obsługi kart płatniczych
w Powiatowym Banku Spółdzielczym w Gostyniu
...................................................
stempel nagłówkowy oddziału
REZYGNACJA ZE WZNOWIENIA/ Z UŻYTKOWANIA KARTY*
Rezygnuję ze wznowienia/użytkowania karty/kart:
Maestro
MasterCard Debit Paypass VISA Electron VISA Electron payWave
VISA Electron ,,młodzieżowa’’
VISA Electron ,,młodzieżowa’’ payWave MasterCard Standard
MasterCard Gold
MasterCard Electronic
VISA Classic
MasterCard Business
VISA Business Electron
VISA Business Electron payWave
MasterCard Business Gold
o numerze:
|_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|
wydanej/ych do rachunku o numerze:
|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|
|_ _|_ _|_ _|_
DANE POSIADACZA/UŻYTKOWNIKA KARTY
Imię:
Nazwisko:
Uwagi:
..............................................................................................................................................................
Podpis posiadacza karty/ użytkownika karty
i pieczęć firmy (dotyczy kart firmowych)
Data
stempel funkcyjny i podpis osoby upoważnionej
* prosimy zaznaczyć odpowiednią opcję i typ karty,