Nie musi boleē - Professional Sport Support

Nie musi boleç
Kostki zostały
(1)
skr´cone
Chyba nikogo nie trzeba przekonywaç, ˝e na korcie najcz´Êciej „nawalajà” nogi.
Co czwarta-piàta kontuzja w tenisie to skr´cenie stawu skokowego. Warto si´ wi´c
dowiedzieç, jak ograniczyç ich ryzyko i jakà terapi´ stosowaç w razie potrzeby.
Temu tematowi poÊwi´camy najbli˝sze dwa odcinki naszego medycznego cyklu.
Tekst Krzysztof Guzowski*| Zdj´cia AFP / East News
o skr´cenia kostki najcz´Êciej dochodzi w mechanizmie inwersyjnym (90 proc. wszystkich przypadków), czyli wtedy, gdy boczna kraw´dê
stopy „podwija si´” pod ci´˝arem ciała.
Mo˝emy mieç wtedy do czynienia z ostrymi
skr´ceniami stawów skokowych oraz niestabilnoÊcià funkcjonalnà.
NiestabilnoÊç funkcjonalna jest utrzymujàcym si´ stanem poczucia niestabilnoÊci
stawu i/lub nawracajàcymi skr´ceniami
(tzw. nawykowymi). Przyczyna le˝y zwykle
w uszkodzeniu znajdujàcych si´ w mi´Êniach i wi´zadłach receptorów, wiotkoÊci
kompleksu torebkowo-wi´zadłowego, obni˝eniu siły mi´Êniowej, chronicznemu
zapaleniu błony maziowej czy ograniczeniu
ruchomoÊci. Zawodnik mo˝e odczuwaç
strach lub niepewnoÊç przed pełnym obcià˝eniem stopy, a dłu˝sza aktywnoÊç
w pozycji stojàcej mo˝e powodowaç ból,
obrz´k i sztywnoÊç.
D
Zdà˝yç przed obrz´kiem
Najlepsze warunki do oceny klinicznej sà
bezpoÊrednio po urazie, zanim pojawi si´
obrz´k i odruchowa obrona mi´Êniowa.
Oceniç nale˝y zniekształcenia, poziom
czucia i krà˝enia, mo˝liwoÊç obcià˝ania
koƒczyny, rozległoÊç obrz´ku i podskórnego
wylewu. Testy wiotkoÊci okreÊlajàce rozległoÊç uszkodzeƒ najlepiej wykonywaç
cztery, pi´ç dni po urazie.
Dla okreÊlenia stopnia uszkodzenia tkanek
niezwykle pomocny jest prawidłowo przeprowadzony wywiad z pacjentem. Intere-
68 |TENISklub|KWIECIE¡ 2010
suje nas: co, gdzie i kiedy boli, jaka jest
lokalizacja obrz´ku oraz jak szybko pojawił
si´ obrz´k. Nie mo˝na zapomnieç o przeprowadzeniu testów klinicznych, które
orientacyjnie oceniajà stan koÊci, wi´zadeł
i Êci´gien. Wa˝na jest szybka decyzja
o zrobieniu badaƒ obrazowych (rentgen,
ultrasonograf, rezonans magnetyczny).
W celu wykrycia ewentualnych złamaƒ
RTG robimy zawsze u poszkodowanych
poni˝ej 15. roku ˝ycia oraz u osób
dorosłych, jeÊli ból nie pozwala na pełne
obcià˝enie nogi, bolesna jest boczna lub
przyÊrodkowa kostka, koÊç łódkowata lub
piàta koÊç Êródstopia.
Klasyfikacja urazów inwersyjnych:
– stopieƒ I: naciàgni´cie wi´zadła skokowo-strzałkowego przedniego i pi´towo-strzałkowego; brak lub bardzo niewielkie
objawy niestabilnoÊci; niedu˝y ból, obrz´k
i ograniczenie ruchomoÊci stawu;
– stopieƒ II: zerwanie wi´zadła skokowo-strzałkowego przedniego i cz´Êciowe zerwanie wi´zadła pi´towo-strzałkowego;
niewielka niestabilnoÊç; znaczàca bolesnoÊç,
obrz´k (kostka boczna jest jeszcze widoczna) i ograniczenie ruchów;
– stopieƒ III: zerwanie obu wi´zadeł;
wielokierunkowa niestabilnoÊç; du˝y
obrz´k (cała kostka boczna przykryta
opuchliznà) i ograniczenie ruchów.
Lepszy ruch ni˝ gips
Poczàtkowe post´powanie jest identyczne
niezale˝nie od wielkoÊci urazu. Poszkodowany powinien jak najszybciej zgłosiç
si´ do fizjoterapeuty Zazwyczaj terapia
trwa do szeÊciu tygodni, choç przy powa˝niejszych urazach mo˝e byç nawet
dwukrotnie dłu˝sza.
Obecnie zalecane jest tzw. leczenie funkcjonalne, polegajàce na wczesnym wprowadzeniu ruchu i ochronie stawu poprzez
stabilizator. Jest to skuteczniejsza forma
leczenia ni˝ unieruchamianie nogi w opatrunku gipsowym. Intensywna fizjoterapia
i leki objawowe skracajà czas absencji na
treningach.
Do głównych celów fizjoterapeutycznych
nale˝y profilaktyka ponownych skr´ceƒ,
wygojenie si´ wi´zadeł w ich fizjologicznej
długoÊci oraz kontrola powikłaƒ.
W przypadku ostrych urazów celem terapii
jest całkowite wyleczenie, natomiast kiedy
leczymy niestabilnoÊç funkcjonalnà, b´dzie
to przywrócenie najwi´kszej mo˝liwej
sprawnoÊci i aktywnoÊci sportowej na
najwy˝szym poziomie nie powodujàcym
dolegliwoÊci. Pacjenci cierpiàcy na niestabilnoÊç funkcjonalnà powinni przejÊç, prowadzony z pomocà stabilizatora, trening
siły i propriocepcji. Propriocepcja polega
na ÊwiadomoÊci pozycji ró˝nych cz´Êci
ciała w przestrzeni. Usprawniajà ten mechanizm çwiczenia równowagi, które poprawiajà równie˝ kontrol´ nerwowo-mi´Êniowà oraz zmniejszajà urazowoÊç koƒczyny dolnej.
Klasyfikacja terapii:
– stopieƒ I: RICE (Rest = odpoczynek, Ice
= lód, Compression = kompresja, Elevation
= uniesienie) przez 4 dni, ograniczenie
aktywnoÊci sportowej przez 3-10 dni, stabilizator przez 3 tygodnie;
– stopieƒ II: RICE przez 1 tydzieƒ, w razie
potrzeby odcià˝enie koƒczyny (kule przez
kilka dni), konieczne badanie USG, powrót
do treningu najwczeÊniej po 3-4 tygodniach,
stabilizator przez 6-8 tygodni (przy aktywnoÊci sportowej przez 1 rok);
– stopieƒ III: RICE przez 10 dni, ograniczenie obcià˝ania (7-21 dni chodzenie
o kulach z markowaniem obcià˝enia),
monitorowanie procesu gojenia tkanek
za pomocà USG, powrót do aktywnoÊci
sportowej minimum po 8-10 tygodniach
(po operacji nie wczeÊniej ni˝ po 12 tygodniach), stabilizator przez 10-12 tygodni (przy aktywnoÊci sportowej przez
1 rok).
Okład z zielonego groszku
Niezwykle istotne sà działania wykonywane
przez fizjoterapeut´. Mo˝e on wpłynàç
na procesy gojenia i przebudowy tkanek,
co przyspiesza powrót do zdrowia, odzyskanie pełnego zakresu ruchu i zmniejsza
prawdopodobieƒstwo wystàpienia groênych powikłaƒ.
Przez pierwsze 24 godziny po urazie
przykładamy poprzez bawełnianà warstw´
ochronnà lód, cold-pack lub po prostu
mro˝onk´ z groszku (co godzin´ na 15
minut). Natychmiast po urazie stosujemy
ucisk poprzez zawini´cie stopy i łydki
banda˝em elastycznym na 5 dni (tak˝e
na noc). Stop´ staramy si´ utrzymywaç
powy˝ej poziomu serca tak cz´sto, jak to
mo˝liwe. W celu unikni´cia powikłaƒ
robimy tzw. masa˝ poprzeczny uszkodzonych struktur. Sposobu banda˝owania
i wykonywania masa˝u poprzecznego
pacjent musi si´ nauczyç od terapeuty.
Czasem stosujemy leki przeciwbólowe,
przeciwzapalne lub przeciwobrz´kowe.
Przez pierwsze trzy dni celem oddziaływaƒ terapeuty jest zmniejszenie bólu
i obrz´ku, poprawa krà˝enia, stopniowe
wprowadzanie obcià˝enia nogi oraz
udzielenie pacjentowi wyczerpujàcych
informacji na temat stopnia uszkodzenia
i rokowaƒ.
Mi´dzy czwartym a dziesiàtym dniem
staramy si´ przywróciç funkcj´ i aktywnoÊç
stawu, przywracamy prawidłowy stereotyp
chodu, rozpoczynamy çwiczenia poprawy
równowagi, koordynacji, mobilnoÊci oraz
kontynuujemy wykonywanie masa˝u poprzecznego. Unikamy długotrwałego przebywania w pozycji stojàcej.
U sportowców wa˝ne jest çwiczenie pozostałych cz´Êci ciała w celu utrzymania
ogólnej kondycji fizycznej i psychicznej.
W ci´˝szych przypadkach RICE przedłu˝amy do 7-10 dni. Zanim pacjent zakupi
stabilizator, mo˝na stosowaç plastrowanie
(taping sportowy). Taping umo˝liwia
przystàpienie do aktywnoÊci sportowej
jeszcze w momencie gojenia si´ tkanek.
Stosowanie tapingu jest jednak doÊç kłopotliwe i dlatego powinniÊmy zakupiç
stabilizator, który nosimy od 3 do 12 tygodni (tak˝e w nocy!).
Pomi´dzy 11. a 21. dniem od urazu
celem leczenia jest poprawienie siły
mi´Êni, stabilizacji stawu i zakresu ruchu.
W tym okresie zbli˝amy si´ do momentu
kiedy zwykle pacjent wraca do lekkiej
aktywnoÊci sportowej. Warto sprawdziç,
czy obuwie jest odpowiednie do nawierzchni i przypomnieç o koniecznoÊci
noszenia stabilizatora.
Operacja w ostatecznoÊci
W trakcie rehabilitacji niezb´dna jest
ciàgła modyfikacja i utrudnianie çwiczeƒ.
Aby przełamaç barier´ psychologicznà,
jaka cz´sto pojawia si´ w momencie powrotu na kort, w terapi´ wplatamy specy-
KWIECIE¡|TENISklub|69
Ç
Nie musi boleç
Ç
ficzne ruchy tenisowe z piłkà i rakietà.
Przy wprowadzaniu coraz bardziej wymagajàcych çwiczeƒ podstawowà zasadà
jest brak pojawiania si´ bólu i zwi´kszonego
obrz´ku po çwiczeniach.
W razie potrzeby przedłu˝amy fizjoterapi´
do 12 tygodni, wykorzystujàc bardzo zaawansowane çwiczenia specyficznej rehabilitacji sportowej, które oprócz oczywistego wpływu na motoryk´ zawodnika,
odgrywajà wa˝nà rol´ w odzyskaniu pełnego zaufania do kontuzjowanej kostki.
W przypadku wyst´powania przewlekłej
niestabilnoÊci musimy okreÊliç, czy jest to
wynik trwałego rozciàgni´cia wi´zadeł,
czy raczej osłabienia mi´Êni i kontroli
nerwowo-mi´Êniowej. Czasem wskazane
jest kontynuowanie programu çwiczeƒ
nawet do pół roku. W sytuacji, gdy rehabilitacja nie przynosi zadawalajàcych efektów, powinniÊmy rozwa˝yç post´powanie
operacyjne (5-10 proc. przypadków) wraz
z rehabilitacjà pooperacyjnà. Rozwiàzanie
chirurgiczne pozwala na odtworzenie
biernej stabilizacji stawu, lecz cz´sto prowadzi do ograniczenia zakresu ruchu
oraz wczeÊniejszego pojawiania si´ zmian
zwyrodnieniowych.
Nie istniejà badania potwierdzajàce mit,
˝e noszenie stabilizatora osłabia mi´Ênie.
SpecjaliÊci twierdzà wr´cz odwrotnie.
70 |TENISklub|KWIECIE¡ 2010
Oprócz wsparcia mechanicznego, jakie
daje nam urzàdzenie, dochodzi do wi´kszego pobudzania receptorów, które odpowiadajà za aktywnoÊç mi´Êni stabilizujàcych staw skokowy. Nie jest równie˝
prawdà stwierdzenie, ˝e wysokie buty
(takie jak do koszykówki) lepiej chronià
staw przed skr´ceniem.
Uwaga na komplikacje
Na rynku jest ogromna ró˝norodnoÊç stabilizatorów stawu skokowego, co wcale
nie ułatwia podj´cia decyzji.
Dobry stabilizator powinien ograniczaç
wyprost i zgi´cie stopy (ruch na siebie
i od siebie), szpotawienie pi´ty (ruchy na
boki), a tak˝e ruchomoÊç stawów poprzecznych st´pu i koÊci skokowej. Inaczej
mówiàc, sà to urzàdzenia, które wyglàdajà
jak skarpeta bez palców, cz´sto z dodatkowymi utwardzeniami po bokach i licznymi paskami, które pomagajà ograniczaç
opisane powy˝ej ruchy.
Dobrym rozwiàzanie na pierwsze dwa tygodnie po urazie mogà byç plastikowe
łuski na staw skokowy z wypełnionymi
powietrzem lub ˝elem wkładkami. Ortezy
te spełniajà swojà funkcj´ kiedy umieÊcimy
stop´ w bucie, lecz i wtedy zabezpieczajà
staw jedynie przed ruchami na boki. Po
tym okresie, kiedy nasza aktywnoÊç si´
zwi´ksza, potrzebujemy stabilizatora z lepszymi parametrami. Wa˝ne, abyÊmy – noszàc go w bucie tenisowym – czuli si´
komfortowo, gdy˝ przez pierwszy rok po
skr´ceniu powinniÊmy u˝ywaç go w trakcie
uprawiania sportu.
Po skr´ceniu stawu skokowego mogà wystàpiç ró˝norodne komplikacje dotyczàce
wi´zadeł, samego stawu, mi´Êni, nerwów
lub koÊci. Cz´stym zjawiskiem wyst´pujàcym po opisywanym urazie jest osłabienie
mi´Ênia poÊladkowego Êredniego, co z kolei
mo˝e prowadziç do uszkodzenia wi´zadła
krzy˝owego przedniego w kolanie.
Z tego wzgl´du ka˝de skr´cenie stawu
skokowego jest inne, a rzetelnie przeprowadzone badanie i indywidualnie prowadzona rehabilitacja sà kluczem do
sukcesu w leczeniu urazu. Specjalista
musi stale kontrolowaç stan pacjenta
i oceniaç, czy gojenie tkanek przebiega
„normalnie”, czy te˝ wyst´pujà czynniki,
które to utrudniajà.
W nast´pnym numerze – zestaw çwiczeƒ
rehabilitacyjnych.
* autor jest fizjoterapeutà
w Centrum Rehabilitacji Sportowej
oraz licencjonowanym instruktorem
Polskiego Zwiàzku Tenisowego
i PTR Professional