docADRESAT: Studio Filmowe ZEBRA ul. Puławska 61, 02
download 
Reklamacja Transkrypt
ADRESAT: Studio Filmowe ZEBRA ul. Puławska 61, 02
ADRESAT: Studio Filmowe ZEBRA ul. Puławska 61, 02-595 Warszawa, Polska tel: +48 22 845 54 84, +48 22 845 54 94 fax: +48 22 845 65 88 [email protected] DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko i Imię: ......................... ............................................................................................... Adres: ......................................................................................................................................... WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI: Przesłanie informacji pocztą pod adres* ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres: ............................................................................................................. Przesłanie faksem na numer: ............................................................................................................. Odbiór osobiście przez wnioskodawcę ............................................................................................................. ............................................................................................................. Miejscowość, data podpis wnioskodawcy Uwagi: * proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem Zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej Studio Filmowe ZEBRA zastrzega sobie prawo do pobrania opłaty od informacji udostępnionych.
