Formularz- wniosek o wydanie odpisu aktu stanu cywilnegox
Transkrypt
Formularz- wniosek o wydanie odpisu aktu stanu cywilnegox
URZĄD MIEJSKI W PŁOŃSKU WNIOSEK O WYDANIE ODPISU AKTU STANU CYWILNEGO USC.K9.F1 USC. 5141- ............... /10 Podstawa prawna: art. 79-83 ustawy z dnia 29 września 1986 r. – prawo o aktach stanu cywilnego /t. j. Dz. U. z 2004 r. Nr 161, poz. 1688 ze zm. /, ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. – o opłacie skarbowej /Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 ze zm. / i rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej /Dz. U. z 2007 r. Nr 187, poz. 1330/. Płońsk, dnia ............................... ......................................... .............. /imię i nazwisko wnioskodawcy/ ........................................................ /adres/ ....................................................... KIEROWNIK URZĘDU STANU CYWILNEGO W PŁOŃSKU Proszę o wydanie ...1... egz. odpisu skróconego / zupełnego / wielojęzycznego aktu: urodzenia /imię i nazwisko rodowe, data urodzenia/ ........................................................................... ............................................................................................................................................................... małŜeństwa /imię i nazwisko, data zawarcia małŜeństwa/ .................................................................. ............................................................................................................................................................... zgonu /imię i nazwisko, data zgonu/..................................................................................................... ................................................................................................................................................................ w celach: emerytalno – rentowych, alimentacyjnych, rozwodowych, spadkowych, majątkowych, paszportowych, zawarcia związku małŜeńskiego, dowodu osobistego, meldunkowych, szkolnych, zasiłku rodzinnego, inne cele: ..................................................................................................................................................... Odpis dotyczy*: mojej osoby, brata/siostry, syna/córki, ojca/matki, teścia/teściowej, współmałŜonka wnuka/wnuczki, dziadka/babci * właściwe podkreślić ................................................................................................................................................................... .............................................. /podpis wnioskodawcy/ Opłaty: za odpis skrócony – 22 zł. za odpis zupełny – 33 zł. Opłata skarbowa do uiszczenia w kasie Urzędu Miejskiego