Wniosek o zmianę nazwy - Synergy Pulse

Wniosek o zmianę nazwy
POLSKA
Synergy WorldWide Europe B.V. C/O HealthLink Europe, De Tweeling 20-22, 5215 MC's Hertogenbosch, The Netherlands
Darmowe połączenie z telefonu stacjonarnego 008001214847 • Faks 008001214848
Tel. stacjonarny: 223108771 • Faks 223108779 • E-mail [email protected] • Web pl.synergyworldwide.com
Data
Nr ident. (ID)
niniejszym wnioskuję do Synergy WorldWide o zmianę nazwy mojego miejsca w systemie z:
OFFICE USE ONLY
Ja,
na
 PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE TEN FORMULARZ NIE STANOWI PRZENIESIENIA PRAW DYSTRYBUTORA 
FEE PAID
Podpis Dystrybutora
Stary numer NIP (jeśli dotyczy)
Nowy numer NIP (jeśli dotyczy)
CHECK #
Inny podpis/podpisy konta (jeśli dotyczy)
 NALEŻY ZAŁĄCZYĆ PRAWNY DOKUMENT POŚWIADCZAJĄCY TĘ ZMIANĘ 
Zmieniam swoje konto z członkostwa osobistego na grupowe*
Zmieniam swoje konto z członkostwa grupowego na osobiste
Inne. Proszę objaśnić:
Synergy zastrzega prawo do odrzucenia dowolnego wniosku o zmianę lub wszystkich takich wniosków.
Uwaga: W przypadku zatwierdzenia tego wniosku dystrybutor wnioskujący musi uiścić opłatę w wys. 30.75 PLN. Opłata ta
zostanie naliczona z chwilą dokonania zmian..
Visa
MasterCard
VISA Electro
Imię i nazwisko na karcie
przesyłka za
pobraniem
/
Numer karty kredytowej
Podpis posiadacza karty
Data wygaśnięcia karty
Niniejszym upoważniam firmę Synergy WorldWide do obciążenia mojej karty kredytowej opłatą manipulacyjną związaną z tą zmianą nazwy
*Prosimy załączyć wypełniony formularz dodatku dot. członkostwa grupowego.
POLAND • REV0313