Ankieta anestezjologiczna + Wywiad epidemiologiczny - Silesia-Med
Transkrypt
Ankieta anestezjologiczna + Wywiad epidemiologiczny - Silesia-Med
Ankieta anestezjologiczna dla Pacjentów przygotowywanych do operacji w Szpitalu Specjalistycznym NZOZ ,,Silesia- Med’’ S. A. Prosimy o uważne wypełnienie poniższego formularza. Dane w nim zawarte pomogą lekarzowi wykonującemu znieczulenie wybrać odpowiednią metodę znieczulenia lub - jeśli będzie konieczne - wdrożyć odpowiednie przygotowanie Pana/i do zabiegu. Jeśli macie Państwo wątpliwości przy udzielaniu odpowiedzi na pytania zawarte w formularzu, to pomoże je wyjaśnić lekarz anestezjolog w czasie wizyty zabiegowej. Prosimy zaznaczyć prawidłowa odpowiedź robiąc kółko wokół właściwej odpowiedzi: „T" (tak) lub „N" (nie). Uwaga: Dorośli wypełniają wszystkie punkty ankiety, jeśli wywiad dotyczy Dziecka należy wypełnić TYLKO punkty oznaczone gwiazdką (*). Nazwisko:................................................................... Imię:.................................... 1)* Czy Pan/i kaszle? 2)* Czy odkrztusza Pan/i śluzową lub ropną wydzielinę? T N 16) Czy pali Pan/i tytoń? 17) Czy nosi Pan/i protezę zębową? N 18) Proszę podać datę ostatniej miesiączki................. N 19) Czy jest Pani w ciąży? 20) Czy miewa Pan/i bóle w okolicy kręgosłupa? N T N T T N a) nadciśnienie tętnicze; od kiedy? N b) choroba wiecowa; od kiedy ? c) zawał mięśnia sercowego; Kiedy? N d)* inne choroby serca; jakie, od kiedy ? e)* gruźlica od roku? f)* przewlekły nieżyt oskrzeli od roku ? N g)* inne choroby płuc, opłucnej i oskrzeli: jakie, od kiedy ? h)* żółtaczka: jaki rodzaj, kiedy ? N i)* inne choroby wątroby; jakie i kiedy ? j)* choroby nerek: jakie i kiedy ? k)* choroby tarczycy: jakie i kiedy ? I)* czy kiedykolwiek wystąpiły drgawki? N ł)* choroby układu nerwowego, mózgu; jakie i kiedy ? T T 3)* Czy boli Pana/Panią gardło? 4) Czy miewa Pan/i duszności (uczucie braku powietrza)? 5) Czy miewa Pan/i uczucie nierównego bicia serca? T 6) Czy miewa Pan/i bóle w okolicy serca? 7) Czy puchną Panu/i nogi? 8) Czy miewa Pan/i omdlenia lub zasłabnięcia? 9)* Czy występowały lub występują u Pana/i zaburzenia w krzepnięciu krwi np. przedłużające się krwawienie po zranieniach czy po usunięciu zębów? 10) Czy obecnie zażywa Pan/i jakieś leki? Jeśli tak, to, jakie? 11)* Czy w ciągu ostatniego miesiąca zażywał/a Pan/i lub miała podawane jakieś leki? Jeśli tak, to jakie? 12)* Czy był/a Pan/i leczony/a w szpitalu? Jeśli tak, to z jakiego powodu i kiedy? 13) Czy miał/a Pan/i jakieś zabiegi operacyjne? Jeśli tak, to jakie? 14)* Czy występowały jakieś powikłania związane ze znieczuleniem lub narkozą? Jeśli tak, to, jakie? 15) Czy jest Pan/i uczulona na leki, pokarmy? Jeśli tak, to na jakie? Data urodzenia: .................................. T T T T T T T T N N T N T N 21) Czy przebył/a Pan/i lub choruje Pan/i na następujące choroby: T T T T T T N N N N N N T N T T T T T N N N N N T N m)* choroby psychiczne; jakie i kiedy ? n) porfiria ? N o) jaskra od roku ? T T N N T N p)* miastenia od roku ? N r)* inne choroby mięśni; jakie i kiedy ? s)* cukrzyca od roku ? t)* AIDS od roku ? u)* poważne urazy, jakie i kiedy ? N w)* inne choroby, które były groźne dla życia; jakie i kiedy ? 22) Czy występują u Pana/i częste migrenowe N uporczywe bóle głowy? T T T T T N N N N N T N T N ................................................................... Data i podpis Pacjenta FP/RUM 1/A8 FP/RUM 1/A 12 wyd.2 T T Wywiad epidemiologiczny dotyczący medycznej przeszłości Pacjenta w okresie 6-ciu miesięcy przed przyjęciem do Szpitala Specjalistycznego NZOZ ,,Silesia- Med’’ S. A. 1. Imię i nazwisko ……...……………………………………………………………………………………………….. 2. Data urodzenia ………………………………………………………………………………...........................……… 3. Czy chorował(a) Pan/Pani na Wirusowe Zapalenia Wątroby? Kiedy? Nie …………………………………………………………………………………....….……..……………… Czy był(a) ) Pan/Pani leczony/a w innych placówkach służby zdrowia? Kiedy? 4. 5. ..................................................... Gdzie? ..................................................... Gdzie? Nie Tak Nie Tak ........................................................................................... Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy miał(a) ) Pan/Pani kontakt z chorym na WZW?* Kiedy? ........................................................................................... Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy otrzymywał(a) ) Pan/Pani iniekcje, kroplówki, transfuzje, preparaty krwiopochodne itp.? Nie Kiedy? 6. ..................................................... Gdzie? Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy miał(a) Pan/Pani wykonywane zabiegi naruszające powłoki skórne (biopsje, punkcje, Kiedy? ..................................................... Gdzie? ..................................................... Gdzie? .................................................. Gdzie? Nie Nie .................................................. Gdzie? ............................ Gdzie? Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak ......................................................................................... ......................................................................................... 12. Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy korzystał/a Pan/Pani z usług kosmetycznych? Kiedy? .................................................. Gdzie? ........................................................................................ 13. Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy korzystała Pani z usług gabinetów ginekologicznych? Kiedy? ..................................................... Gdzie? ........................................................................................... 14. Czy jest Pan/Pani zaszczepiony/a szczepionka p/Wirusowemu Zapaleniu Wątroby Gdzie? ……………………………………………………………………………………………………………. Kiedy: I dawka: ……………….…….., II dawka: ……………………..….…., III dawka: ……….…..……….….. …….……………………………….……. Podpis zbierającego wywiad FP/RUM 1/A8 FP/RUM 1/A 12 wyd.2 Tak ......................................................................................... 11. Czy posiada Pan/Pani tatuaż? Kiedy był wykonany? Tak ........................................................................................... 10. Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy korzystał/a Pan/Pani z usług kosmetycznych? Kiedy? Tak ........................................................................................... Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy korzystał/a Pan/Pani z usług lekarzy okulistów ? Kiedy? Nie ........................................................................................... Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy korzystał/a Pan/Pani z usług gabinetów stomatologicznych Kiedy? 9. ..................................................... Gdzie? Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy miał(a) Pan/Pani wykonywane badanie endoskopowe? Kiedy? 8. Tak ........................................................................................... akupunkturę, szczepienia, operacje, pobieranie krwi, testy alergiczne, zastrzyki dożylne, domięśniowe, itp.)? 7. Tak …………….……………………………... Data i podpis Pacjenta