Załącznik nr 6 do SIWZ po zmianie
Transkrypt
Załącznik nr 6 do SIWZ po zmianie
Załącznik nr 6 do SIWZ (po zmianie) Wykaz osób Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na usługę polegającą na wykonywaniu konserwacji oraz przeglądów technicznych urządzeń klimatyzacyjnych i wentylacyjnych znajdujących się w obiektach urzędu MON w Warszawie – II części, nr sprawy 21/ZP/16, oświadczamy, że następujące osoby będą uczestniczyć w realizacji niniejszego zamówienia: Dotyczy części I: Imię i nazwisko Uprawnienia o których mowa w Rozdz. IV ust. 1 pkt 3 lit a) SIWZ Zakres wykonywanych czynności w przedmiotowym postępowaniu Informacja o podstawie do dysponowania osobami** Podstawa dysponowania osobą***: - umowa o pracę - umowa zlecenie - umowa o dzieło - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) - zobowiązanie innego podmiotu* - inne (podać jakie, np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji) Nr uprawnień: ……………………...…..… Organ wydający: ……………………………. Termin ważności uprawnienia: .............................. ………….………………….… Podstawa dysponowania osobą***: - umowa o pracę - umowa zlecenie - umowa o dzieło - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) - zobowiązanie innego podmiotu* - inne (podać jakie, np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji) Nr uprawnień: ……………………...…..… Organ wydający: ……………………………. Termin ważności uprawnienia: .............................. ………….………………….… Imię i nazwisko Uprawnienia o których mowa w Rozdz. IV ust. 1 pkt 3 lit b) SIWZ Nr certyfikatu: ……………………...…..… Organ wydający: ……………………………. Nr certyfikatu: ……………………...…..… Organ wydający: ……………………………. Nr certyfikatu: ……………………...…..… Organ wydający: ……………………………. Zakres wykonywanych czynności w przedmiotowym postępowaniu Informacja o podstawie do dysponowania osobami** Podstawa dysponowania osobą***: - umowa o pracę - umowa zlecenie - umowa o dzieło - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) - zobowiązanie innego podmiotu* - inne (podać jakie, np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji) .............................. Podstawa dysponowania osobą***: - umowa o pracę - umowa zlecenie - umowa o dzieło - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) - zobowiązanie innego podmiotu* - inne (podać jakie, np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji) .............................. Podstawa dysponowania osobą***: - umowa o pracę - umowa zlecenie - umowa o dzieło - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) - zobowiązanie innego podmiotu* - inne (podać jakie, np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji) .............................. Dotyczy części II: Imię i nazwisko Poświadczenie bezpieczeństwa uprawniające do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą co najmniej poufne Zaświadczenie o odbyciu szkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych Nr uprawnień: Numer poświadczenia: Numer zaświadczenia: ……………………...…..… ………………………………… Klauzula dostępu do inf. niejawnych: ………………………… ………………………………… Termin ważności poświadczenia: ………………………… Uprawnienia o których mowa w Rozdz. IV ust. 1 pkt 3 lit a) SIWZ Organ wydający: ……………………………. Termin ważności uprawnienia: ………….………………….… ………….………………….… Organ wydający poświadczenie: Zakres wykonywanych czynności w przedmiotowym postępowaniu Informacja o podstawie do dysponowania osobami** Podstawa dysponowania osobą***: - umowa o pracę - umowa zlecenie - umowa o dzieło - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) - zobowiązanie innego podmiotu* - inne (podać jakie, np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji) Data wystawienia: Podmiot wydający zaświadczenie: ………………………… ………………………………… .............................. Nr uprawnień: Numer poświadczenia: Numer zaświadczenia: ……………………...…..… ………………………………… Klauzula dostępu do inf. niejawnych: ………………………… ………………………………… Termin ważności poświadczenia: ………………………… Organ wydający: ……………………………. Termin ważności uprawnienia: ………….………………….… ………….………………….… Organ wydający poświadczenie: Podstawa dysponowania osobą***: - umowa o pracę - umowa zlecenie - umowa o dzieło - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) - zobowiązanie innego podmiotu* - inne (podać jakie, np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji) Data wystawienia: Podmiot wydający zaświadczenie: ………………………… ………………………………… Imię i nazwisko .............................. Poświadczenie bezpieczeństwa uprawniające do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą co najmniej poufne Zaświadczenie o odbyciu szkolenia w zakresie ochrony informacji niejawnych Nr certyfikatu: Numer poświadczenia: Numer zaświadczenia: ……………………...…..… ………………………………… Klauzula dostępu do inf. niejawnych: ………………………… Data wystawienia: Uprawnienia o których mowa w Rozdz. IV ust. 1 pkt 3 lit b) SIWZ Organ wydający: ……………………………. ………………………………… Termin ważności poświadczenia: ………….………………….… Organ wydający poświadczenie: ………………………………… Nr certyfikatu: Numer poświadczenia: ……………………...…..… ………………………………… Klauzula dostępu do inf. niejawnych: Organ wydający: ……………………………. ………………………………… Termin ważności poświadczenia: ………….………………….… Organ wydający poświadczenie: ………………………………… ………………………… Podmiot wydający zaświadczenie: ………………………… Zakres wykonywanych czynności w przedmiotowym postępowaniu Informacja o podstawie do dysponowania osobami** Podstawa dysponowania osobą***: - umowa o pracę - umowa zlecenie - umowa o dzieło - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) - zobowiązanie innego podmiotu* - inne (podać jakie, np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji) .............................. Podstawa dysponowania osobą***: - umowa o pracę - umowa zlecenie - umowa o dzieło - właściciel (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) - zobowiązanie innego podmiotu* - inne (podać jakie, np. oświadczenie własne o osobistym oddaniu się do dyspozycji) .............................. Oświadczamy, że ww. osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia. * Wykonawca powołujący się przy wykazywaniu spełnienia warunków udziału w postępowaniu na wiedzę i doświadczenie, potencjał techniczny, osoby zdolne do wykonania zamówienia, zdolność finansową lub ekonomiczną innych podmiotów (niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków) zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami w trakcie realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie (w formie oryginału) tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia. ** Należy wskazać podstawę do dysponowania. *** Niewłaściwe skreślić .................................................................. (miejscowość i data) ......................................................... (podpis osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy)