pobierz

KlZałącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych
z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)
w Grudziądzu (3)
w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
.
URZĄD M!EJS
•••
fftl
f
Budź et
2017 -01- 1 ~
o::
Obyw~:tdsk,i
:i:
KANCELARIA OGOL
. ~ . ..... ~ ._••..••.....••••••••••.
Ar ..•.....
(symbol zadania)
L • l "I
V·•-·_. ·-··--···-·"'/
Formularz zgloszeniow~zadania w ramach GBO
00364299
ZDZ/5-1::..AW
Imię i nazwisko zgłaszającego
Okręg:
9u
!Vv
Adres
if
ufil1ffll11if 1iiff fli"
UWAGA! Formularz pms,ę wypełnić drukowanymi l:ecami
ŁAGODĄ
. --
'RZADZ
formularz można złoiyć jedynle dla
okręgu swojegozanueszkauia
(patrz W) ka:t okrf~Óll)
-----
-
--
-
l
Nr PESEL
formulane mol,lą skh11.lac osoby.
1,,tóre ,, roku edycji GBO
t1kó11c1:t co naim,iiej H, lat :
Kontakt
.
)(zadanie
K
Iyp zadania
okręgowe
-•••--•
-~~"'
••-
.
·-
~--·= -,.
.
..
..
D Zadanie ogólnomiejskie
I
Nazwa zadania
-
(max. 15 slów)
c ff OO NJ l'iA N oGRt>Dct~
RE~Jo1vT N.Aw11= R2Cł/1v1
,342. ,<AlAR2YNY.
~ lft 9nt 2 5
.
c,
Opis zadania
ro ma zostać zreallzowanc, laki ma bn' efekt l}Odietwh dziala(1, szkice, zdjccia (max I .OOO znakó" l
UTN1.)i?_D2i=.NIE l<O..STl~,J l3E!ONONf
.JJo OGOLNoDDsi""Ę.P1vEGC>
OGRoDt-r
.
t
f'J
.l}cysc1Ą
...5AJ„ KĄ
•
1ĄR2y,vy.
'
Lokalizacja
dokladn,
uj,
adrrs., onisowe 0J.rc~lcni1;obszaru. lol.:aliz11dazadania na załaczonei mance
l(O!v.S/Y/t.1C/
3
fvf/i
8<ó-3<90
I ERJ:=.111 dGRoDu
lt4
45
:,Rl1DZ11-JlJ..?
,,..
~t,J. KĄ11JR2Y1tJY.
~
~~·
Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych
z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza!
w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
Uzasadnienie realizacji zadania
kto zyska (jn kie: grupy mteszka 11 ców, grup~· społeczne] w W} ni ku renliweji
jaki 11,·oblerń tot\\iąie zreali.iowanie zadania 111111~ 2.000 znaków}
oc.R.6v ":
I R2.1<RE/..JC7J
Kl/14R2Y,11y
oGoLtt,'oDC\511FP,11,,,11
"J
.JJ!.4 ,t,11ESZK,Ą1VC0,,.;D,51c:--UL.l"t
219Ro,vm9 ..57J.JR5e
R.?,JD2,
,,,.,,;:,oc<>"vf<'t-1
N1E.;scEM
i'10G")
2
ia:
l(flEGo
__
xoR27,51r)c
1
7/h< Ro1,;N1E2 ReD2tC€ ZE St1/0111,J1 ;::>,c,oECH/1/YJI ,
1·
I
i\rlt=NIJT~L/1.Jlc.ut:Ąii,JJ J<oR2YSl°i3j~C)'/vf z MJ::cJO 1111ES2k.lł/lJ -
MIE.".52KĄ1~cy
ifi=f/::<'::/fCj,(ł PRo~R~ll')ll
ć.OM{IJl'Yi})
7~01:
ll'.ll d:111
l(Of,,}Ntt=2
oso&,,,t,J
2lv0ZK.Ą!Vl/J)21E<:1ĘcyM/
h!'YGOD/L'f; ! 8E.2P1EC211/E ./)t:>JSCtEDo CJGi?oi)lJ
.SPRJrivlv'YI~)
CJR/./.2 IVIEPEJ;No
.z P4RKIN0.tl.
Szacowany koszt zadania/kosztorys
(kwotą brutto)
~AR~
Kos210Ry50NA
PODĄTEk
.
V,q;-
.
OGOt:.i=.IVJ NĄR/DX
Nt=llO
(
kos.;fioRy,50NIJ
·,.
8~0,02..
/18
99
i?ooor-
99 99~.Z
Załączniki do formularza zgłoszeniowego
w
{o ile nie wstały wymienione
oo
11oszcLególnych punktach)
t
TO
9ą 12 A-g
?017 m l .W11,/1
1v~
'
zulącznik obligaioryjn.
l<052To'R
t
koHvt~
~2..
1. Lista poparcia zadania
..,
_):'...r>Df'\ I
v.s
.J .•.••••........••........•••............•...•.........
0.SfJ 11-ł.[) C2 f:::._ltJlt::.
4
5.
.
-· .. -
.
OŚWIADCZENIA:
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r.
poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych
do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji wydatków z budżetu
Miasta Grudziądza, czyli GBO.
Oświadczam, iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne
z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
Czytelny podpis (imię i nazwisko) składającego formularz
.L
iA ~:,E, YY)
111~-
Kosztorys
Ceny jednostkowe z narzutami
Lp.
Podstawawyceny
Opis
1
2
3
I
W~miana nawierzchni wokół kościoła na OM Rządz.
1
KNR 2-31 Mechaniczne rozebranie nawierzchni betonowej o
0801-03 lqrubości 20 cm.
2 KNR 2-31 Wywóz materiału z rozbiórki pojazdami samowyła1510-05 dowczymi na odległość do 0.5 km z załadunkiem
mechanicznvm
3 KNR 2-31 Dodatek do tabl.151 O za transport na każde dal1511-02 sze 0.5 km - dodatkowo 5 km.
4 KNNR 1 Roboty ziemne wykonywane koparkami podsię0202-06 biernymi o poj.łyżki 0.40 m3 w gr.kat. Ili-IV z trans0208-02 portem urobku na odległość 8 km po drogach o
nawierzchni utwardzonej samochodami samowyładowczvmi.
5 KNNR6 Profilowanie i zagęszczanie podłoża w gruncie
0103-01 kat. li-IV pod warst,,-.,y_ konstrukcvine nawierzchni.
6 KNNR6 Podbudowa z gruzu betonowego o gr. po uwało0204-03 waniu 20 cm.
7 KNR 2-31 Wyrównanie istniejącej podbudowy mieszanką be0107-05 tonowa - śred. or. 3 cm.
8 KNNR6 Nawierzchnia z kostki betonowej kolorowej starob0502-02 ruk o grubości 6 cm na podsypce cementowoi Piaskowej z wypełnieniem sooin piaskiem.
9 KNR 2-31 Rowki pod obrzeża o wymiarach 30x30 cm w
0401-04 I qruncie kat.Ili-IV.
10 KNR 2-31 Ława pod obrzeża betonowa z oporem
0402-04
11 KNR 2-31 Obrzeża betonowe o wymiarach 30x8 cm na pod0407-05 sypce cementowo-piaskowej z wypełnieniem spoin zaprawą cernentow3.
Wartość kosztorysowa robót bez podatku VAT
Podatek VAT
Ogółem wartość kosztorysowa robót
Słownie:
I
Jedn.
miary
Ilość
Cena
zł
Wartość
zł
(5 X 6)
4
5
6
7
m2
43.800
53.60
2 347.68
t
19.272
9.49
182.89
t
19.272
7.59
146.27
m3
8.760
31.96
279.97
m2
43.800
5.99
262.36
m2
43.800
33.61
1 472.12
m3
24.917
269.51
6 715.38
m2
710.000
73.42
52 128.20
m
359.000
6.36
2 283.24
m3
12.924
468.30
6 052.31
m
359.000
19.98
7172.82
dziewięćdziesiąt siedem tysięcy dwieście dwadzieścia trzy i 19/1 OO zł
- 1 Norma PRO Wersja 4, 56 Nr seryjny: 5819
79 043.24
18 179.95
97 223.19
-,
I
~
E
o
..c:
u
::i
•...
Ili
E
~
1~
I
'
ZaiącznJk nr 2 de Zas~d I trybu przeprowadzarna kon~ultacji
spolQCZl'l)•Ch l rnieslkarkami grniny-mi~sttl Grudzląi:12
(Grud~;~clla.)i» r~math G rudziądz\•~O lludżet u Obvwatelslcieg1:1
„
Pa rQfi Rzynn1 ko-Katoll eka
p. w. sw. Stanisława Biskupa
ul Kons\ylu.c]1 3"-90 Maja 4S
86-309 Grudzlądz Rządz
Regon 040051207, NIP 8761733140
teL osa 46 307 77
Grudziądz,
.t·1} ..
vr.) .t:!/t. .....
OŚWIADCZENIE
Ja
podpisany . OŚ\,viadczam,. że przyjm~o
niżej
?.~M-~ .~?:~~(1:':~f~
utrzymywania
nieodpłatnego
~.~
. . . . . . . . . . . . . . . .. . mający powstać w ramach Grudziądzkiego
.
Budżetu Obywatelskiego,
będzie stanowi I własność gminy-miasto Grudziądz. Nieruchomość
r,9stan~ie
o~iekl
o
.którym mowa
'"' '" " ':~-q·a~.i~~~'.
~ r;}~ ~c;;
~-· ~= ~ona.
ttf]\L~~~
własność
·4"'·
\
powyżej
i
administrowania
położona
jest
\V
który
na której wybudowany
Grudziądzu
p17y
ul.
. Jcl· k O d-··.
ik·
<J.fu. aob b . ;13 2
...
7.1a1 a l1T ~tr·, .... 0 rę lll . , .... , ....• stanowi
.
iniejszym oświadczam. że zobowiązuję się rn.in, do:
1) dozorowania obiektu;
...:) ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu. w tym w szczególności: utrzymania
porządku i czystości na terenie obiektu. oświetlenia:
3) zawarcia urnowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako
posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające
z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu·
4) utrzymywania obiektu w należytym stanic. w szczególności. dokonywania jego
konserwacji. napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacji
rmema:
5)
.