Wniosek o przyjęcie

1
Nr ewidencyjny projektu :
KSI (SIMIK 07-13) :
Tytuł projektu :
Nr konkursu :
Priorytet :
Działanie :
Poddziałanie :
POKL. 09.01.01-02-023/09
„SZCZĘŚLIWE PRZEDSZKOLAKI”
I/9.1.1/A/09
IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji
w regionach
9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie
wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych
w systemie oświaty
9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu
Upowszechnienia edukacji przedszkolnej
WNIOSEK
o przyznanie miejsca w przedszkolu w ramach projektu
SZCZĘŚLIWE PRZEDSZKOLAKI
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Wnoszę o przyznanie miejsca w przedszkolu
CZĘŚĆ I – Informacja ogólna
1. Dane osoby ubiegającej się (rodzic)
Imię i nazwisko
PESEL
NIP
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Telefon
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych
i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty,
Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej
Nazwa projektu: „Szczęśliwe Przedszkolaki”, Nr projektu: POKL.09.01.01.-02-023/09
2
2. Wnoszę o przyznanie miejsca w przedszkolu na następujące dzieci:
Lp.
Imię i nazwisko
PESEL
Rodzaj szkoły
do której dziecko
uczęszcza
Siedziba szkoły
Klasa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
*) – niepotrzebne skreślić
3. Dane członków rodziny.
W skład rodziny wchodzą:
Stopień
Lp.
Imię i nazwisko
PESEL
pokrewieństwa 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych
i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty,
Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej
Nazwa projektu: „Szczęśliwe Przedszkolaki”, Nr projektu: POKL.09.01.01.-02-023/09
3
4. Czy pobierane jest stypendium socjalne?
TAK
NIE
Jeżeli TAK, proszę napisać jakie i w jakiej wysokości
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
5. Czy w rodzinie występują: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała
choroba,
wielodzietność,
brak
umiejętności
wypełniania
funkcji
opiekuńczo-
wychowawczych, alkoholizm lub narkomania? ( 2 m )
TAK
NIE
Zaznaczając właściwą odpowiedź postaw znak: X
6. Uzasadnienie przyznania miejsca w przedszkolu . Krótkie wyjaśnienie dotyczące
trudnej sytuacji materialnej w rodzinie.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych
i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty,
Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej
Nazwa projektu: „Szczęśliwe Przedszkolaki”, Nr projektu: POKL.09.01.01.-02-023/09
4
7. Opinia dyrektora placówki
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………
(pieczęć i podpis dyrektora )
8. Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1. ………………………………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………………………….......
3. ………………………………………………………………………………………………...
4. ………………………………………………………………………………………………...
5. ………………………………………………………………………………………………...
6. ………………………………………………………………………………………………...
* ) niepotrzebne skreślić
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych
i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty,
Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej
Nazwa projektu: „Szczęśliwe Przedszkolaki”, Nr projektu: POKL.09.01.01.-02-023/09
5
CZĘŚĆ II – Instrukcja do wniosku o przyznanie miejsca w przedszkolu .
1. Należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych.
2. Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty:
a) decyzja organu rentowego przyznająca rentę lub emeryturę z ubezpieczenia społecznego
albo orzeczenie o komisji do spraw inwalidztwa i zatrudnienia lub orzeczenie o stopniu
niepełnosprawności wydane przez zespół do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności,
b) zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia,
zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób
fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne
w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
c) zaświadczenia o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjne,
umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni
produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych) zawierającego informacje
o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na
ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części
finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
d)dowód otrzymania renty lub emerytury,
e) decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby
bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty lub
utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, zasiłku
przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego lub zaświadczenia o pozostaniu w
ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy,
f) oświadczenia o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej
zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób
fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz składek na ubezpieczenie: emerytalne,
rentowe i chorobowe,
g) oświadczenia o innych źródłach dochodu (np. praca zarobkowa za granicą),
h) decyzja o korzystaniu świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (decyzja o zasiłku
rodzinnym, zasiłku pielęgnacyjnym, świadczeniu pielęgnacyjnym, zasiłku stałym lub
okresowym, itp.),
i) aktualne zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego
wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni albo nakaz płatniczy,
j) zaświadczenie (decyzja) o wysokości innego stypendium socjalnego pobieranego przez
ucznia.
k) wyrok sądu o alimentach (+ odcinek o wysokości płaconych alimentów),
l) oświadczenie o braku dochodów (Powiatowy Urząd Pracy)
m) orzeczenie o niepełnosprawności (ksero), o chorobie alkoholowej, narkomanii,
o) decyzja o dodatku mieszkaniowym.
3. Wpisać stopień pokrewieństwa członka rodziny (względem dziecka) przebywającego we
wspólnym gospodarstwie domowym (np. ojciec, matka, brat, siostra, dziadek, babcia, wnuk,
wnuczka itp.).
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych
i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty,
Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej
Nazwa projektu: „Szczęśliwe Przedszkolaki”, Nr projektu: POKL.09.01.01.-02-023/09
6
4. Wypełnia dyrektor Przedszkola.
CZĘŚĆ III – Wypełnia podmiot realizujący przyjęcia dziecka do przedszkola
Dochody członków rodziny osiągnięte w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku
(październik).
Dochody w zł.
Lp.
Członkowie rodziny
(imię i nazwisko)
opodatkowane
na zasadach
ogólnych ***
opodatkowane
zryczałtowanym
podatkiem
dochodowym***
(inne)
nie podlegające
opodatkowaniu
Ogółem
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
RAZEM
Liczba członków rodziny: …………………….
Łączny dochód rodziny wyniósł ……………… zł. …………… gr.
Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł ……………… zł. ……………… gr.
……………………………………………
miejscowość i data
……………………..
podpis
***) Wpisuje się dochód po odliczeniu podatku należnego, składek na ubezpieczenie społeczne oraz składek na
ubezpieczenie zdrowotne
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych
i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty,
Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej
Nazwa projektu: „Szczęśliwe Przedszkolaki”, Nr projektu: POKL.09.01.01.-02-023/09