Deklaracja wstąpienia

.........................................................
(Imię i nazwisko)
..................................................., dnia...........................r.
Zarząd Ochotniczej Straży Pożarnej
w Leśnej
DEKLARACJA WSTĄPIENIA DO
OCHOTNICZEJ STRAŻY POŻARNEJ W LEŚNEJ
Ja, niżej podpisany(a) ......................................................... deklaruję chęć wstąpienia do
Ochotniczej Straży Pożarnej w Leśnej oraz jednocześnie proszę o przyjęcie mnie w poczet
członków zwyczajnych Ochotniczej Straży Pożarnej w Leśnej. Jednocześnie oświadczam, iż
postanowienia Statutu Ochotniczej Straży Pożarnej w Leśnej są mi znane i postanawiam je
przestrzegać.
Ślubowanie:
............................................................
Czytelny podpis członka
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.
Wyrażam zgodę w związku z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926) na przetwarzanie przez OSP Leśna
i Związek OSP RP moich danych osobowych na potrzeby działalności statutowej.
Potwierdzam otrzymanie wiadomości, że administratorem danych jest OSP w Leśnej, przysługuje
mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawianie na warunkach określonych w
ustawie o ochronie danych osobowych, dane osobowe podawane są dobrowolnie.
Stwierdzamy zgodność powyższych danych:
............................................................
Czytelny podpis członka
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
(Uwaga! Wypełnić czytelnie drukowanymi literami)
1. Nazwisko i imiona: .....................................................................................
2. Imiona rodziców: .......................................................................................
Miejsce na
Fotografię
4,5x3,5 cm
3. Data i miejsce urodzenia: ..........................................................................
4. Nr PESEL: .................................................................................................
wkleja
przyjmujący
5. Adres zamieszkania: .................................................................................
6. Wykształcenie: ..........................................................................................
7. Zawód: .........................................................................................................................
8. Stan cywilny: ...............................................................................................................
9. Nr telefonu: .................................................................................................................
10. Adres e-mail: ...............................................................................................................
11. Grupa krwi: .................Rh ...........
12. Funkcje społeczne: ......................................................................................................
13. Uzyskane przeszkolenia: ............................................................................................
(data, rodzaj, nr świadectwa)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adnotacje urzędowe (wypełnia OSP):
Uchwałą Zarządu Ochotniczej Straży Pożarnej w Leśnej
z dnia......................................nr ........................................
druh(na)........................................................................................został(a) przyjęty(a)
w poczet członków zwyczajnych OSP Leśna.
Data rozpoczęcia pracy w OSP: ................................................................................
Nadano nr ewidencyjny OSP: ................................................
......................................................
mp
(Sekretarz OSP)
.................................................
(Prezes OSP)
Uchwałą Zarządu Ochotniczej Straży Pożarnej w Leśnej
z dnia......................................nr ........................................
druh(na)........................................................................................został(a) skreślony(a)
z listy członków zwyczajnych OSP Leśna
Data zakończenia pracy w OSP: ................................................................................
z powodu............................................................................................................................
......................................................
(Sekretarz OSP)
mp
.................................................
(Prezes OSP)