Endokrynologia - Ministerstwo Zdrowia

ENDOKRYNOLOGIA
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński
1. Przedstawienie potrzeb w zakresie endokrynologii w skali poszczególnych województw
i kraju w latach 2009-2015 i odniesienie tych danych do sytuacji w latach 2005-2008
W dziedzinie endokrynologii notuje się ciągły postęp, zarówno w badaniach
podstawowych, jak i klinicznych, poszerzanie diagnostyki w oparciu o badania
molekularne (np. w diagnostyce mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej MEN 1,
MEN 2, nowotoworach złośliwych gruczołów dokrewnych, zaburzeniach rozwojowych
gruczołów dokrewnych, dyshoromonogenezach i innych chorobach). Wiąże się to ze
znaczącym wzrostem kosztów udzielanych świadczeń, jak i całej opieki zdrowotnej. Koszt
ten byłby trudny do zaakceptowania z punktu widzenia obecnego stopnia rozwoju tejże opieki
w Polsce i nie tylko w Polsce, bo także w państwach znacznie zamożniejszych od naszego
kraju.
Ważnymi działaniami podejmowanymi w dziedzinie endokrynologii już od kilku lat,
zwłaszcza w Europie i w USA, było wypracowywanie wspólnych stanowisk i rekomendacji
przez powoływane międzynarodowe grupy ekspertów. W ten sposób tworzono dokumenty
uzgodnień (tzw. konsensusy), dotyczące rozpoznawania bądź leczenia chorób gruczołów
dokrewnych, zazwyczaj uwzględniające postępowanie zgodne z zasadami medycyny opartej na
dowodach (EBM), tj. w pełni udokumentowane badaniami obiektywnymi, rzadziej - tylko w
części udokumentowane, czy słabo udokumentowane. Dotyczyło to zwłaszcza istotnych
klinicznie i populacyjnie problemów, takich jak choroby tarczycy w ciąży, optymalizacja
rozpoznawania i leczenia raka tarczycy i nowotworów innych gruczołów dokrewnych, choroby
przysadki, choroby nadnerczy, zespoły androgenizacji u kobiet, zapobieganie, rozpoznawanie
i leczenie zespołu metabolicznego.
Należy pamiętać, że endokrynologia jest dziedziną medycyny, w której 90%
przypadków może być z powodzeniem diagnozowane w warunkach ambulatoryjnych, z
których z kolei 80% - może być leczone w warunkach pozaszpitalnych. Niestety, wymaga to
zupełnie innej organizacji opieki zdrowotnej i udzielania świadczeń niż ta stosowana w
Polsce, i w efekcie - w naszym kraju główny ciężar diagnostyczny w dziedzinie
endokrynologii spoczywa nie na ambulatoriach i przychodniach, lecz na klinikach i
oddziałach szpitalnych. Co więcej, nie wydaje się, aby tę sytuację można było w prosty
sposób zmienić w krótkim czasie.
Postęp uzyskany w dziedzinie endokrynologii zmusił wiele państw do
przeorganizowania dotychczasowych form lecznictwa ambulatoryjnego i lecznictwa
szpitalnego w celu optymalnego wykorzystania potencjału lekarzy specjalistów-endokrynologów.
Trudno jest ocenić wszystkie zastosowane rozwiązania ekonomiczne oraz organizacyjne, jakie
powstały w poszczególnych państwach wprowadzających nowe koncepcje. Z całą pewnością
kierowano się analizą korzyści w zestawieniu z kosztami ich uzyskania (cost-beneflt analysis).
Wykazano, że diagnostyka i leczenie w warunkach szpitalnych jest najdroższą spośród
różnych form rozpoznawania i terapii chorób endokrynnych. Prawdy te znane były w krajach
dobrze rozwiniętych już ponad 30 lat temu. W 1975 roku odbywałem staż w Klinice
Endokrynologii Prof. Tomasa Hókfeldta i Fredericka Dymlinga w szpitalu akademickim w
Malmó (Szwecja). Już wtedy praktycznie nie istniał tam klasyczny oddział endokrynologii.
Zamiast typowych wielodniowych hospitalizacji pacjenci byli poddawani szybkiej (2-3dniowej) diagnostyce endokrynologicznej (próby czynnościowe raczej niż oznaczenia
statyczne), przebywając nocami w pobliskim budynku hotelowym.
Obecnie powszechnie wiadomo, że dobra organizacja ambulatoryjnego systemu pracy
może doprowadzić do zakończenia szybkiej diagnostyki i postawienia ostatecznego
rozpoznania w przeciągu jednej doby.
Oceniając bazę endokrynologiczną w Polsce, należy stwierdzić, iż w zakresie szpitali
i znajdujących się w nich klinik lub oddziałów posiadających akredytację
endokrynologiczną, sytuacja wygląda dość dobrze. Tylko w jednym województwie
(lubuskie) nie ma klinik ani oddziałów akredytowanych w endokrynologii. Poniższa tabela
przedstawia najbardziej aktualne dane dotyczące liczby oddziałów akredytowanych (2009).
Województwo
Dolnośląskie
Kuj awsko-pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko-mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
Ogółem
internistyczna
3
1
1
4
2
4
1
1
2
1
3
1
1
2
2
29
Endokrynologia
ginekologiczna
1
1
1
1
2
1
1
1
1
10
Ogółem
pediatryczna
2
1
1
1
1
3
1
1
2
1
1
1
16
5
3
3
6
4
8
1
1
4
3
6
2
1
4
3
55
W chwili obecnej, komisja zajmująca się przyznawaniem akredytacji w zakresie
kształcenia w endokrynologii dokonuje kolejnego przeglądu sytuacji. Komisja ta działa pod
przewodnictwem Prof. dr hab. Anhellego Syrenicza (Szczecin), a w jej skład wchodzą
ponadto: Prof. Tomasz Bednarczuk (Warszawa), Doc. Marek Ruchała (Poznań), Prof. Andrzej
Milewicz (Wrocław) - jako przedstawiciel PTE oraz Prof. Stefan Zgliczyński (Warszawa) jako przedstawiciel NRL.
Co do liczby specjalistów endokrynologów w Polsce, należy uznać, że jest ona
wystarczająca. Znakomita większość endokrynologów pracuje w dużych miastach,
zwłaszcza w miastach akademickich, w czym przodują: woj. mazowieckie (około 200
endokrynologów), woj. łódzkie (ponad 100 endokrynologów) i woj. śląskie (około 90
2
endokrynologów). Z drugiej strony, ośrodkach szczebla powiatowego zatrudniona jest
znacznie mniejsza liczba endokrynologów specjalistów, a ich możliwości diagnostyczne
należy uznać za bardzo ograniczone.
Jest niezaprzeczalnym faktem, że w Polsce - dzięki systemowi kształcenia przed-i
podyplomowego, szerokiemu dostępowi do źródeł informacji - znaczna część lekarzy
endokrynologów, zwłaszcza biegłych w języku angielskim, może uzyskać wysoki stopień
kompetencji lekarskich tak praktycznych, jak i teoretycznych. Jednocześnie, niemalże
wszystkie ustalenia i rekomendacje światowe trafiają do Polski bez istotnego opóźnienia
i są wdrażane w życie.
Zgodnie z oczekiwaniami społecznymi, to właśnie Ministerstwo Zdrowia powinno teoretycznie - posiadać kompetencje kształtowania polityki prozdrowotnej Państwa. Niestety,
w naszym kraju stwierdza się ogromną rolę płatnika pokrywającego koszty świadczeń
zdrowotnych, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia, który poprzez swoją politykę
narzuca bardzo wiele odstępstw w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym od
europejskich i światowych standardów. Nie idąc tak daleko jak do procedur
wysokospecjalistycznych, wystarczy przeanalizować narzuconą przez NFZ liczbę porad, którą zgodnie z przepisami szczegółowymi NFZ - należy przeprowadzić u pacjenta w przypadku
różnych jednostek chorobowych; liczba ta w żaden sposób nie odpowiada standardom
wynikającym z praktyki EBM. Tak więc, w praktyce nadmierną rolę w kształtowaniu oblicza
opieki zdrowotnej odgrywa płatnik. Ponadto, w Polsce obowiązuje, jak to wynika z różnych
regulacji, zasada równości w dostępie do świadczeń zdrowotnych, w tym endokrynologicznych,
poprzez niezróżnicowanie poziomu refundacji świadczeń zdrowotnych w szpitalach o różnym
zakresie działania (np. miejskim, powiatowym, wojewódzkim) i różnych powierzonych
funkcjach (specjalistycznym, uniwersyteckim czy w szpitalach instytutów resortowych naukowo-badawczych). Stworzono wprawdzie system różnych stopni referencyjności, ale nie
zróżnicowano kosztów pobytu i leczenia chorych, pozostawiając im swobodny wybór
szpitala, niezależnie od tego, czy wymagają oni leczenia w szpitalu pierwszego stopnia
referencyjności czy np. stopnia trzeciego.
Wreszcie, co jest szczególnie uciążliwe dla endokrynologii, nie doszacowano
świadczeń ambulatoryjnych (zarezerwowane środki są tragicznie niskie) i nie ustalono
właściwych zasad współpracy lekarz specjalista - lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.
Obecny stan administracyjny (i występujące istotne trudności w dotarciu na wizytę do
endokrynologa) powoduje, że diagnozowanie chorób układu dokrewnego, nawet tych o ciężkim
przebiegu, trwa zbyt długo, a ponadto chorzy są niepotrzebnie są hospitalizowani, co
podwyższa koszty leczenia. Stąd, pomimo że liczba endokrynologów przekracza „normy"
zalecone dla mieszkańców państw Unii Europejskiej, dostępność leczenia u endokrynologa należy
uznać za niedostateczną. Co więcej, naprawa tej nieprawidłowości nie wydaje się polegać na
dalszym zwiększaniu liczby endokrynologów w Polsce, która - jak już wspomniano - tak korzystnie
wypada na tle innych krajów Unii Europejskiej. Kluczem do polepszenia dostępności lekarzy
specjalistów-endokrynologów jest prawie całkowita zmiana systemu zatrudnienia tychże lekarzy
w publicznych placówkach leczenia ambulatoryjnego. Do tej pory, w znakomitej większości
poradni dominowały tzw. zatrudnienia „godzinowe" bądź na małe cząstki etatu, a czas przyjęć
i liczna przyjętych pacjentów niejednokrotnie nie wypełniały standardów postawionych przez
NFZ. Jeśli do tego dodać „niemoc" diagnostyczną tych poradni, wynikającą z niskiego pułapu
finansowania obraz słabości pozaszpitalnej opieki nad chorym endokrynologicznym w naszym kraju
będzie pełny. Zatem, dostępność do świadczeń ambulatoryjnych nie zasługuje na ocenę
dostateczną między innymi dlatego, że w różnego rodzaju poradniach czas oczekiwania na
3
wizytę waha się od 4 do 10 miesięcy. Ponadto, w wielu województwach limity przyjęć _ na
cały rok kalendarzowy bywają wyczerpane już w trzecim kwartale. Taka sytuacja jest
całkowicie absurdalna i nie do przyjęcia. Nie można zgodzić się również na stosowaną wycenę
świadczenia ambulatoryjnego (wizyta - 4 punkty), co pozwala - i to nie w każdym przypadku - na
wykonanie jednego oznaczenia hormonalnego. Badania obrazowe, tak potrzebne w
endokrynologii, nawet jeśli są w części opłacane przez Narodowy Fundusz Zdrowia,
charakteryzują się małą dostępnością, a to ze względu na niedopuszczalnie długi czas
oczekiwania na ich wykonanie, np. 3-5 miesięcy na badanie USG tarczycy, około pół roku na TK
lub badanie MR przysadki. Tak zwane wizyty kompleksowe za 9 punktów, które można wykonać
jeden raz w roku, niczego nie zmieniają w omawianej sytuacji. Należy również zauważyć, że
wycena jednego punktu w przeliczeniu na złotówki jest ewidentnie za mała. W efekcie, ciężar
opieki nad chorym jest systemowo przesuwany z lecznictwa ambulatoryjnego na szpitalne,
choć w krajach przodujących w opiece zdrowotnej jest dokładnie odwrotnie. W 7.
województwach nie ma akredytowanych klinik lub oddziałów ginekologii endokrynologicznej
(dolnośląskie, lubuskie, opolskie, podkarpackie, świętokrzyskie, warmińsko-mazurskie,
zachodniopomorskie). Dwa województwa - opolskie i lubuskie - nie mają własnych miejsc
szkoleniowych na terenie województwa. Cztery województwa nie posiadają akredytowanych
placówek endokrynologii pediatrycznej - opolskie, podkarpackie, lubuskie, warmińsko-mazurskie.
Pomimo to, dostępność do świadczeń szpitalnych jest zabezpieczona, a w przypadku skierowań z
adnotacją „pilne" przyjęcia następują albo natychmiast, albo w czasie do 48 godzin.
Innymi ważnymi przyczynami ograniczeń w świadczeniach ambulatoryjnych jest rosnąca niechęć
lekarzy do pracy w Poradniach ZOZ w ogóle. Dodatkowo jedną z głównych przyczyn ograniczonej
dostępności jest masowe odsyłanie przez lekarzy POZ już skonsultowanych chorych z wolem rozlanym
nietoksycznym, wolem guzkowym nietoksycznym, czy z niedoczynnością tarczycy ponownie do
endokrynologa-specjalisty. Gdyby sytuację tę w końcu zmienić, to czas oczekiwania na ambulatoryjną
poradę endokrynologiczną uległby znacznemu skróceniu. Lekarze podstawowej opieki musieliby jednak
mieć uprawnienia do zlecania badania USG tarczycy i oznaczenia stężenia wolnej tyroksyny.
W zaleceniach Unii Europejskiej jeden endokrynolog powinien przypadać na 80.000
mieszkańców, w Polsce przypada średnio na 50.000 mieszkańców i tylko w trzech województwach
nie są spełnione normy unijne (zachodniopomorskie, wielkopolskie i opolskie). Dla Polski wskaźnik
ten został właśnie obliczony przez Prof. Barbarę Jarząb i Dr Kornelię Hasse-Lazar, na podstawie
raportów Konsultantów Wojewódzkich (nie uzyskano jedynie danych dla woj. lubuskiego i
mazowieckiego).
Potencjalne możliwości intensyfikacji kształcenia specjalizacyjnego istnieją przynajmniej w
połowie województw, zwłaszcza tych, w których zlokalizowane są uniwersytety medyczne bądź
akademie medyczne (dolnośląskie, łódzkie, małopolskie, mazowieckie, podlaskie, pomorskie,
śląskie, wielkopolskie). Należy jednakże zauważyć, że obecny system kształcenia nowych lekarzyspecjalistów nie sprzyja przyjmowaniu przez starszych stażem specjalistów-endokrynologów
obowiązków kierowników specjalizacji, zwłaszcza że wobec obowiązujących norm, powinni oni
poświęcić minimum 6 godzin tygodniowo specjalizującym się lekarzom, na co - w natłoku zajęć nie
mają po prostu czasu..
Na choroby endokrynologiczne (nie licząc cukrzycy) choruje ponad 4 milionów Polaków.
Najczęstszą chorobą jest wole guzkowe (10% dorosłych i 2% dzieci i młodzieży) a w kolejności zespół
hiperandrogenizacji u kobiet (około 12% dorosłych kobiet po okresie dojrzewania i przed menopauzą).
Dalszymi chorobami w kolejności są chorzy z przewlekłym autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy,
z których część jest w stanie niedoczynności tarczycy, a większość w eutyreozie, chorzy z
nadczynnością tarczycy, chorzy z rakiem zróżnicowanym tarczycy, a następnie - chorzy z
chorobami podwzgórza i przysadki, nadnerczy, przytarczyc i innymi chorobami gonad. Dużą grupę
stanowią chorzy z osteoporozą, którzy trafiają albo do endokrynologa albo do reumatologa, a w
przypadku złamań patologicznych do ortopedy. Pozostałą część, mniej liczną, stanowią chorzy z
zespołami MEN i coraz częściej rozpoznawanymi guzami neuroendokrynnymi. Wydaje się, że kilkaset
tysięcy chorych z chorobami układu dokrewnego wymaga długotrwałego specjalistycznego leczenia,
a opóźnienie rozpoznania i leczenia w tej grupie zagraża życiu bądź prowadzi do trwałego ubytku
zdrowia. Grupa najbardziej liczna, a więc chorzy z wolem guzkowym, wymaga wykluczenia nowotworu
złośliwego i stałego monitorowania w przypadku wysokiego ryzyka zachorowania na raka, i ponadto
potwierdzenia lub wykluczenia zaburzeń czynności tarczycy. U około 5% z tej grupy, a więc u
około 150000 chorych, trzeba wykonać badanie USG i oznaczyć poziom TSH w surowicy, a u
około 1% (u około 30000 chorych) wykonać biopsję cienkoigłową i badanie cytologiczne. U około
1500 chorych zostanie rozpoznana choroba nowotworowa tarczycy, u około 4000 nadczynność
tarczycy, a około 8000 chorych zostanie skierowanych na oznaczenie przeciwciał przeciwtarczycowych i
u większości zostanie rozpoznane przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy. U ogromnej większości
chorych z wolem guzkowym wykonane badania wykluczą potrzebę opieki specjalistycznej. Chorzy ci
zostają odesłani z opinią i zaleceniem obserwacji do lekarzy POZ, którzy, niestety, bardzo szybko
kierują tych chorych ponownie do endokrynologa. Tak się dzieje od czasu wprowadzenia
reformy, a zwłaszcza od czasu, kiedy lekarz POZ stracił prawo do kierowania chorych na
badanie USG tarczycy. Sytuacja ta wymaga rozwiązań systemowych.
Jeśli chodzi o grupę chorych na choroby układu podwzgórzowo-przysadkowego, przytarczyc,
nadnerczy, gonad czy niektóre choroby tarczycy, to ich diagnozowanie, a w części i leczenie, nie
będzie mogło być prowadzone w obecnym systemie świadczeń ambulatoryjnych. Część tych chorych
była diagnozowana w systemie pobytów jednodniowych, ale ta forma świadczeń została w systemie
JGP wyeliminowana. Chorzy ci po badaniu ambulatoryjnym (następującym po długotrwałym
oczekiwaniu) będą kierowani do szpitali. Tak jak w poprzednich latach, część chorych zostanie
skierowanych do szpitali o niskim stopniu referencyjności, skąd po wykorzystaniu świadczenia
hospitalizacja w celu przeniesienia do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności" trafi tam, gdzie
od początku trafić powinna.
Podsumowując, rzetelna prognoza zapotrzebowania na usługi zdrowotne endokrynologii opiera
się w części na epidemiologii i możliwościach systemu opieki zdrowotnej. W mojej opinii, poprawy
wymaga dostępność diagnozowania hormonalnego i obrazowania. Także zmiany w relacjach
specjalista endokrynolog-lekarz POZ są bardzo pożądane. Z całą pewnością w każdym
województwie powinna istnieć specjalistyczna endokrynologiczna poradnia regionalna, co skróciłoby czas
potrzebny na rozpoznanie chorób układu dokrewnego. Nowoczesna organizacja tej poradni mogłaby
wyeliminować wielodniowe hospitalizacje chorych w celach diagnostycznych i terapeutycznych.
W liście skierowanym do Konsultanta Krajowego w dziedzinie endokrynologii, Pan Adam
Fronczak, Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia zwrócił m.in. uwagę, że w niektórych
województwach występuje niezgodność pomiędzy wykorzystywaną obecnie liczbą miejsc
szkoleniowych a liczbą dostępnych miejsc akredytowanych. Ponadto, Pan Minister zwrócił się z
zapytaniem czy zapotrzebowanie na miejsca szkoleniowe i rezydenckie było właściwe. Pytanie to
skierowałem do wszystkich Koleżanek/Kolegów Konsultantów Wojewódzkich, a ponadto
zapytałem Konsultantów dla województw kujawsko-pomorskiego, lubelskiego, opolskiego,
podlaskiego oraz warmińsko-mazurskiego. Pytanie to brzmiało -skąd wzięły się różnice pomiędzy
liczbą specjalizujących się lekarzy a liczbą miejsc akredytowanych do kształcenia.
W odpowiedzi Konsultanci wskazali na błędy występujące w danych, prawdopodobnie jako
wynik nieporozumienia. Konsultant dla województwa opolskiego przypomniał natomiast, że
miejsca specjalizacyjne dla tego województwa są wydzielone także w sąsiednich województwach dolnośląskim i śląskim, co doprowadziło do niezgodności danych.
Jednym z istotnych problemów jest dystrybucja endokrynologów, nawet w obrębie
poszczególnych województw, między dużymi aglomeracjami miejskimi a małymi miastami
(ośrodkami powiatowymi). Jak już wspomniano, Polska spełnia normy Unii Europejskiej co do
zabezpieczenia w kadrę specjalistów (przynajmniej w 13 województwach). Jak już wspomniano,
wskaźnik: 1 endokrynolog na 50.000 mieszkańców (dorosłych i dzieci) powinien w zupełności
wystarczyć (doliczając dane z woj. mazowieckiego byłoby to nawet 1:45.000). Zatem, problem
tkwi nie tyle w liczbie specjalistów, ile w dostępności badań diagnostycznych, które muszą oni
u swoich pacjentów wykonać. Z całym naciskiem chciałbym poinformować, że dostępność
zaplecza laboratoryjnego dla badań hormonalnych, badań cytologicznych i patomorfologicznych,
możliwości właściwego obrazowania gruczołów dokrewnych oraz właściwej współpracy ze
specjalistami okulistami, radiologami, neurochirurgami i chirurgami - oceniam negatywnie.
Przechodząc ponownie do analizy liczby specjalistów, ie sposób nie zauważyć, iż w Polsce
zdecydowanie przeważają endokrynolodzy posiadający specjalizację z chorób wewnętrznych
(ponad 60%) nad tymi, którzy posiadają specjalizację z chorób dzieci (około 20%), z ginekologii i
położnictwa (około 15%) oraz z chirurgii ogólnej (kilka osób).
W żadnym wypadku nie jest realizowana odpowiednia częstość monitorowania chorych na
określoną endokrynologiczną jednostkę chorobową, tj. wizyt kontrolnych. Znamienne jest to, że w
tej sprawie NFZ nawet nie sili się na nawiązanie kontaktu z Konsultantami Wojewódzkimi, czy z
Konsultantem Krajowym. Podsumowując, wszelkie szczegółowe zapytania o liczbę specjalistów
tracą na swojej istotności wobec nieadekwatnego wymiaru zatrudnienia endokrynologów,
niedostatecznego wynagradzania za wykonaną pracę, a przede wszystkim wobec
nieprawidłowej
i
zaniżonej
wyceny
kosztów
związanych
ze
świadczeniami
endokrynologicznymi. Przesuwa to ciężar finansowy opieki zdrowotnej nad pacjentami na samych
pacjentów, którzy często muszą sami finansować badania hormonalne potrzebne do właściwej
opieki, świadczonej przez poradnie endokrynologiczne posiadające kontrakt z NFZ.
Jedynie lekarze pracujący w jednostkach akredytowanych nie mają większych
trudności z realizacją programu specjalizacji, w innych przypadkach jest to bardzo trudne,
bowiem czas potrzebny na zrealizowanie wszystkich obowiązkowych staży i kursów wypełnia
większość czasu trwania specjalizacji. Nieznaczne korekty w programie specjalizacji będą
wprowadzane stopniowo, ich celem będzie równomierne rozłożenie wysiłku związanego z
kształceniem pomiędzy wszystkie kliniki i wyeliminowanie dominacji jednych ośrodków nad
drugimi w tym zakresie. Jako Konsultant Krajowy, w obecnej kadencji zamierzam kontynuować
wysiłki poprzedniego Konsultanta Krajowego, Pana Prof. Janusza Naumana w zakresie
wprowadzenia w Polsce specjalizacji z endokrynologii dającej uprawnienia europejskie. W tym celu
nawiążę kontakt z Europejską Komisją ds. Specjalizacji Lekarskich.
Jak już wspomniałem, zamierzam doprowadzić do „regionalizacji" kształcenia
specjalizacyjnego, co jak sądzę - uda się zrealizować w przeciągu około dwóch lat. Pozytywnie
zaopiniowałem wprowadzenie do programu specjalizacji dwóch nowych kursów obowiązkowych z endokrynologii ginekologicznej oraz z postępowania w chorobach endokrynologicznych w ciąży
(Szczecin). Ponadto, zaopiniowałem również dwa inne kursy jako nieobowiązkowe
dokształcające/uzupełniające - z endokrynologii klinicznej (Lublin) i chorób tarczycy (Łódź).
W podsumowaniu, należy stwierdzić, że w skali poszczególnych województw istnieją dość podobne
potrzeby w zakresie endokrynologii: 1) zreformowania ambulatoryjnego systemu udzielania
świadczeń poprzez zmianę struktury zatrudnienia lekarzy w poradnaich, 2) podniesienia pułapu
finansowania świadczeń, co w następstwie spowoduje rozszerzenie możliwości diagnostycznych
poszczególnych poradni. W szczególności, należałoby zadbać o właściwe nasycenie sprzętem
służącym do badań obrazowych, a także poszerzyć możliwości oznaczania stężeń hormonów.
Diagnostyka hormonalna powinna głównie polegać na wykonywaniu testów dynamicznych.
Współpraca z lekarzami szczebla POZ ma niezwykle istotne znaczenie, a doskonalenie
tej współpracy wymaga wysiłku zarówno ze strony specjalistów-endokrynologów, jak i ze
strony lekarzy POZ. Tylko w przypadku przejęcia prowadzenia pacjentów ze stabilnymi,
przewlekłymi endokrynopatiami przez lekarzy POZ można liczyć na odciążenie poradni
endokrynologicznych i spowodować sprawniejszą opiekę nad pacjentami no wozarej estro wanymi.
W porównaniu z latami 2005-2008, należy liczyć, że lata 2009-2015 przyniosą dalszy
istotny postęp w endokrynologii. Jednakże, bez wprowadzenia wspomnianych przez mnie
zmian mogą spotęgować się negatywne skutki wszystkich stosowanych obecnie
nieoptymalnych rozwiązań administracyjnych. Należy również zwrócić uwagę, że diagnostyka
endokrynologiczna będzie coraz bardziej kosztochłonna, zwłaszcza że do powszechnego użycia
wejdą coraz szerzej różne nowe metody diagnostyczne (np. metody obrazowania, takie jak. np.
PET, oktreoskan, angio-CT, etc).
2. Jak ocenia Pan poziom wyszkolenia specjalistów z dziedziny, którą Pan reprezentuje i jakie
działania winny być uwzględnione, aby sytuację poprawić w latach 2010-2015.
Poziom wyszkolenia specjalistów z endokrynologii jest zróżnicowany i zależy od warunków,
w których przychodzi im pracować po uzyskaniu specjalizacji. Oceniam, że około 2/3 nowo
wyszkolonych lekarzy endokrynologów powraca do miejsc macierzystego zatrudnienia, które nie
zapewniają im ani wykorzystania przyswojonej wiedzy diagnostyczno-terapeutycznej, ani dalszego
doskonalenia się zawodowego. W efekcie, ponad połowa endokrynologów specjalistów,
wyszkolonych w czołowych ośrodkach kraju (klinikach) po pewnym czasie nie reprezentuje
poziomu, jakiego można byłoby po nich oczekiwać. Pomimo wszelkich starań systemowych,
ażeby lekarze specjaliści w sposób niewymuszony uczestniczyli w procesie kształcenia
ustawicznego, rzeczywistość jest całkiem inna i na tym polu, przynajmniej w mojej dziedzinie endokrynologii - ponosimy porażkę. Analiza przeprowadzona przez Zarząd Główny Polskiego
Towarzystwa Endokrynologicznego, pracujący pod kierownictwem Prof. Andrzeja Milewicza,
wykazała że w szkoleniach organizowanych dla lekarzy endokrynologów w Polsce (3-4 szkolenia
rocznie, 2-3 dniowe) uczestniczy 300-400 endokrynologów w każdym z nich. Niestety są to ciągle
te same osoby, natomiast pozostałe 2/3 zarejestrowanych w Polsce specjalistów wykonuje zawód
endokrynologa, wykazując bierną postawę w zakresie samokształcenia i kształcenia ustawicznego.
Wobec takiej sytuacji jestem zwolennikiem koncepcji, ażeby w odstępach np. co 5 lat odnawiać
uprawnienia lekarzy specjalistów po pomyślnie zdanym egzaminie. Chciałbym jeszcze raz
podkreślić, że skuteczność dotychczasowych form zachęcania lekarzy do kształcenia ustawicznego i
samokształcenia, skoro obejmuje ono tylko 30% lekarzy, należy ocenić jako niedostateczną.
W tym miejscu należałoby zwrócić uwagę na istotne słabości stosowanego obecnie systemu
rekrutacji na szkolenie specjalizacyjne. Jeśli nadal utrzyma się obecnie stosowany model rekrutacji,
konsultant krajowy oraz współpracujący z nim konsultanci wojewódzcy nie będą mogli w żaden
sposób kontrolować systemu kształcenia lekarzy endokrynologów w Polsce. Uzależnienie rekrutacji
na szkolenie specjalizacyjne wyłącznie od wyniku ostatniego egzaminu specjalizacyjnego bądź
wyniku lekarskiego egzaminu państwowego bądź średniej uzyskanej na studiach, jest być może
postępowaniem sprawiedliwym i demokratycznym, ale zupełnie niedostosowanym do istniejących
realiów zatrudnienia w oddziałach i klinikach. Wymaga się, ażeby asystenci bądź adiunkci
pracujący w klinikach przez wiele lat mogli kontynuować szkolenie specjalizacyjne i zdobywać
zawodowe uprawnienia endokrynologa. Niestety, miejsca do specjalizacji są zajmowane przez
innych. W moim przekonaniu wielkim nieporozumieniem jest przyjmowanie na specjalizację
osób z ośrodków, które w żaden sposób nie mogą zapewnić w przyszłości właściwego
wykonywania zawodu endokrynologa (poradnie wiejskie i powiatowe, szczebel POZ). Tak
więc, dążąc do jak najbardziej sprawiedliwego systemu rekrutacji na szkolenie specjalizacyjne,
doprowadzono do fatalnego w skutkach zamieszania co do dalszych losów tych lekarzy, którzy
powinni kontynuować systematyczne szkolenie w jednostkach endokrynologicznych. Chciałbym
zaznaczyć, że na dzień dzisiejszy nie potrafię przedstawić właściwej propozycji, w jaki sposób ten
problem rozwiązać.
Omawiając poziom wyszkolenia lekarzy-specjalistów z zakresu endokrynologii chciałbym
powrócić do realnych planów, które powstały w naszym środowisku, ażeby jak najszybciej
wprowadzić w Polsce egzamin specjalizacyjny „europejski" z endokrynologii i chorób
metabolicznych, w ramach Europejskiej Unii Specjalistów Medycznych (UEMS-European Union of
Medical Specialists). Z całą pewnością przygotowanie do zdania takiego egzaminu podniesie średni
poziom zdających i przyczyni się do rozwoju endokrynologii w naszym kraju. Podsumowując,
należy zrobić wszystko, ażeby wśród korporacji endokrynologów jak najmniej lekarzy
przejawiało brak zainteresowania kształceniem ustawicznym bądź ignorancję zasad
współczesnej endokrynologii.
3.
Jakie rozwiązania uważa Pan za najważniejsze i najpilniejsze do podjęcia w
zakresie reprezentowanej specjalności w latach 2010-2015.
Poniżej, przedstawiam w punktach najbardziej istotne problemy i rozwiązania:
Zmiany prowadzące do zapewnienia ambulatoryjnej opiece endokrynologicznej
właściwego miejsca w procesie diagnostyczno-leczniczym. W szczególności chodzi
tu o doprowadzenie do właściwego pułapu finansowania poradni
endokrynologicznych, właściwej struktury zatrudnienia lekarzy specjalistów w tych
poradniach oraz znacznego zwiększenia kompetencji diagnostycznych i leczniczych,
co pozwoliłoby na odciążenie endokrynologicznego lecznictwa szpitalnego.
2) Reforma systemu kształcenia, wymuszająca na lekarzach-endokrynologach
konieczność kształcenia ustawicznego.
3) Dostosowanie specjalizacji z endokrynologii do norm i wymagań Unii Europejskiej.
4) Całkowite wyeliminowanie niewłaściwego, pozamerytorycznego wpływu płatnika
świadczeń zdrowotnych (NFZ) na tryb prowadzonej diagnostyki i leczenia w
endokrynologii.
1)