deklaracja SP 157
Transkrypt
deklaracja SP 157
KLUB JUDO TYTAN Ul. Kazimierzowska 16, 02-589 Warszawa Szkoła Podstawowa im. Adama Mickiewicza nr 157 mail: [email protected] Tel. 511-439-070 Dane dziecka biorącego udział w zajęciach Nazwisko Imię Pesel Data i miejsce urodzenia Adres(ulica, miasto, kod) Ul. …………………………, …………………………., kod. ………………… Tel. Kontaktowy Tel. Kontaktowy 2 e.mail Szkoła, klasa …………………………………………………, kl. ……………… ZGODA RODZICÓW Ja, niżej podpisana/y wyrażam zgodę, aby mój syn/córka, którego dane podałam/em powyżej uczęszczał/a na ogólnorozwojowe zajęcia sportoworekreacyjne prowadzone przez instruktora Adama Jałbrzykowskiego na terenie S.P nr. 157, ul .Kazimierzowska 16. Oświadczam, że nie są mi znane żadne przeciwwskazania zdrowotne do udziału mojego dziecka w tego typu zajęciach. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Sekcji. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć (związanych z treningami) mojego dziecka na potrzeby reklamowe Sekcji. Zobowiązuje się do regularnego opłacania składki za zajęcia ustalonej przez władze klubu. …………………………………………….. Data i podpis rodziców Klub Judo Tytan Paweł Jałbrzykowski 02-795-warszawa Nip: 9512235395 Tel: 511 439 070 mail: [email protected]