PROTOKÓŁ ZWROTU/REKLAMACJI* WYPEŁNIA

PROTOKÓŁ ZWROTU/REKLAMACJI*
WYPEŁNIA PACJENT
IMIĘ I
NAZWISKO:
ADRES:
TELEFON:
NUMER
ZAMÓWIENIA:
POTWIERDZENIE DOKONANIA ZWROTU
Preparat/Wyrób*
Data ważności:
Nr serii:
Przyczyna zwrotu/
reklamacji*:
( ) Wada jakościowa (+opis)
( ) Błąd wydania
( ) Preparat niezgodny z opisem
( ) Rezygnacja Pacjenta
( ) Inne**:______________________________
_____________________________________
_____________________________________
Dodatkowe
informacje:
PODPIS PACJENTA:
* Niepotrzebne skreślić
** W przypadku reklamacji szkody powstałej w trakcie transportu lub niezgodności ilościowej w
przesyłce konieczne jest dołączenie protokołu szkody spisanego z Kurierm.
WYPEŁNIA APTEKA
Zwrot przyjęto dnia:
STATUS :
SPOSÓB
ROZPATRZENIA
APTEKA GEMINI
_______________________
Podpis Pracownika Apteki
Trzy Lipy 3
80-172 Gdańsk