PROTOKÓŁ

INSTRUKCJA
Czyść formularz
PROTOKÓ£
Pomiaru powierzchni lokali
nr inwentarzu ( budynku ) ...................... nazwa obiektu inwentarzowego ....................................................................
Dnia .................................. w obecnoœci najemcy .................................................................................................
imiê i nazwisko
oraz innych osób :
1 ) ...................................................................................................................................................................................
imiê i nazwisko
2 ) ..................................................................................................................................................................................
imiê i nazwisko
dokonano pomiaru powierzchni lokalu :
I . Mieszkalnego Nr ................................ w budynku przy ul . .......................................................................................
2
w .............................................................. sk³adaj¹cego siê ³¹cznie z ....................... izb o powierzchni ................. m
nazwa miejscowoœci
iloϾ
Lokal mieszkalny sk³ada siê z nastêpuj¹cych izb wraz z przynale¿noœciami .
1 ) pokój o wymiarach : szerokoœæ .......................... mb , d³ugoœæ .......................... mb ., o powierzchni ............... m2
2
2 ) pokój o wymiarach : szerokoœæ .......................... mb , d³ugoœæ .......................... mb , o powierzchni ................ m
2
3 ) pokój o wymiarach : szerokoœæ .......................... mb , d³ugoœæ .......................... mb , o powierzchni ................ m
2
4 ) pokój o wymiarach : szerokoœæ .......................... mb , d³ugoœæ .......................... mb , o powierzchni ..................m
2
5 ) pokój o wymiarach : szerokoœæ .......................... mb , d³ugoœæ .......................... mb , o powierzchni ................. m
- przynale¿noœci:
2
1 ) kuchnia o wymiarach : szerokoœæ .......................... mb , d³ugoœæ .......................... mb , o powierzchni ............. m
2
2 ) przedpokój o wymiarach : szerokoœæ ..................... mb , d³ugoœæ .......................... mb , o powierzchni ............ m
2
3 ) korytarz o wymiarach : szerokoœæ .......................... mb , d³ugoœæ .......................... mb , o powierzchni ........... m
2
4 ) ³azienka o wymiarach : szerokoœæ .......................... mb , d³ugoœæ .......................... mb , o powierzchni ........... m
5 ) ........................................................................ o wymiarach : szerokoœæ ................... mb , d³ugoœæ ............... mb ,
wymieniæ inne pomieszczenia
2
o powierzchni ................................... m
2
II . Lokali u¿ytkowych ............................... o ³¹cznej powierzchni ........................... m
iloϾ
w tym :
1 ) ..................................................................................................................................................................................
podaæ nazwê pomieszczenia np.: obora,stajnie,gara¿
2
o wymiarach : szerokoœæ .......................... mb , d³ugoœæ .......................... mb , o powierzchni ............................... m
2 ) ............................................................. o wymiarach : szerokoœæ .......................... mb., d³ugoœæ ................. . mb ,
podaæ nazwê pomieszczenia
2
o powierzchni ................................... m
3 ) ............................................................. o wymiarach : szerokoœæ .......................... mb , d³ugoœæ ...................mb ,
podaæ nazwê pomieszczenia
SILP 3.12
2
wz2.3.12
2006.01.18
powierzchni ................................... m
4 ) ......................................................... o wymiarach : szerokoœæ ..................... mb., d³ugoœæ ..................... mb.,
podaæ nazwê pomieszczenia
o powierzchni .................... m
2
Zgodnie z powy¿szym pomiarem ogólna powierzchnia :
2
- lokalu mieszkalnego posiadaj¹cego ................ izb o powierzchni ............... m i przynal. w iloœci ....................
2
o powierzchni ............... m wynosi ³¹cznie ................ m
2
- lokali u¿ytkowych sk³adaj¹cych siê z ........................ pomieszczeñ wynosi ³¹cznie ....................... m
2
Lokale powy¿sze zajête s¹ w ca³oœci przez najemcê Ob.
................................................................................................................................................................................
imiê i nazwisko
Najemca Ob.
................................................................................................................................................................................
imiê i nazwisko
treœæ niniejszego protoko³u przyjmujê do wiadomoœci i zarzutów przeciwko nie ponosi, poniewa¿ bra³ udzia³
w pomiarze lokali .
Pomiaru dokonali :
1 ) .........................................................................................................
imiê i nazwisko
podpis
2 ) .........................................................................................................
imiê i nazwisko
................................................
podpis
3 ) .........................................................................................................
imiê i nazwisko
...................................................,
................................................
................................................
podpis
dnia ................................................
Zastrze¿enia najemcy
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
..
.....................................................
Podpis sk³adaj¹cego zastrze¿enia
wz2.3.12
2006.01.18
Wprowadzi³(a) : Numer adresowy :
Data .................................... Podpis .................................................