Wniosek o wydanie opinii
Transkrypt
Wniosek o wydanie opinii
PORADNIA PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNA W ZWOLENIU WNIOSEK * DO PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ - O PRZEPROWADZENIE BADANIA / KONSULTACJI - O WYDANIE OPINII / INFORMACJI I. Wnioskuję o przeprowadzenie badania: psychologicznego/ pedagogicznego/ logopedycznego/ słuchu**. Zgłaszam problem ……………………………………………………............................................... ………………………………………………………………………………………………………… Dotyczy: 1. …………………………………………………………………………………………………....... (imię i nazwisko dziecka) (data i miejsce urodzenia) 2. ……………………………………………………………………………………………………... (miejsce zamieszkania dziecka) 3. ………………………………………………………………………………………………........... (nazwa i adres szkoły, oznaczenie klasy; nazwa zawodu) 4. ……………………………………………………………………………………………………… (imiona i nazwiska rodziców/ prawnych opiekunów) 5. ……………………………………………………………………………………………………… (adresy ich zamieszkania, telefony) II. ZAŁĄCZONE DOKUMENTY ( właściwe podkreślić): 1. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka w przypadku wnioskowania o indywidualne nauczanie; 2. W przypadku ucznia szkoły prowadzącej kształcenie w zawodzie zaświadczenie określające możliwość dalszej realizacji nauki zawodu, wydane przez lekarza medycyny pracy; 3. Karta informacyjna leczenia szpitalnego; 4. Wyniki badań psychologicznych/ pedagogicznych /logopedycznych/ innych (jeśli były wykonywane w innej niż tutejsza placówce); 5. Opinia wychowawcy klasy; 6. Opinia nauczyciela uczącego; 7. Opinia pedagoga/ psychologa zatrudnionego w szkole; 8. Inne informacje. * Uprawnionym do składania wniosku jest rodzic lub opiekun prawny dziecka, albo pełnoletnia osoba, której wniosek dotyczy. ** niepotrzebne skreślić III. Wnioskuję o wydanie opinii lub informacji o wyniku badań (psychologa, pedagoga, logopedy, doradcy zawodowego) mojego dziecka, przeprowadzonych w tutejszej Poradni. Właściwe należy podkreślić: 1/ opinię lub informację odbiorę osobiście w Poradni (1 egzemplarz); 2/ wnioskuję o przesłanie na adres zamieszkania (1 egzemplarz); 3/ wnioskuję o omówienie wyników bez wydania formy pisemnej; Data…………………………….. Podpis wnioskodawcy………………………….. Wyrażam/ nie wyrażam/* zgodę na przekazywanie informacji dotyczących mojego dziecka w rozmowach z placówkami oświatowymi/ instytucjami działającymi na rzecz dziecka. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka, wyłącznie w celu udzielenia pomocy psychologiczno-pedagogicznej, zgodnie z przepisami ustawy z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami). Data……………………….. Podpis wnioskodawcy…………………………… Data…………………………… Podpis pracownika Poradni…………………………... WYPEŁNIA PRACOWNIK PORADNI III. Wnioskuję o przedstawienie zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia dziecka: od lekarza okulisty, laryngologa, neurologa, psychiatry, inne (podać jakie) ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. ( data i podpis rodzica) …………………………………………… (data i podpis pracownika) IV. Dodatkowe ustalenia (wg potrzeb): ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………… …………………………………………… (data i podpis rodzica) (data i podpis pracownika) * niepotrzebne skreślić