1 pełnomocnictwo/ įgaliojimas

Załącznik nr 6 do Umowy/ Sutarties Priedas Nr 6
PEŁNOMOCNICTWO/
ĮGALIOJIMAS
Firma przedsiębiorcy / Verslininko įmonė
wpisanego do rejestru przedsiębiorców
pod numerem/
įrašytas į verslininkų
registrą numeriu
reprezentowanego przez/ Atstovaujamas
Imię i nazwisko osoby fizycznej/ Fizininio
asmens vardas ir pavardė1
data urodzenia/ Gimimo data
nr i seria dokumentu tożsamości/ Asmens
tapatybės dokumento numeris ir serija
adres korespondencyjny/ Korespondencijos adresas
jako właściciel lub osoba prawnie upoważniona do
dysponowania pojazdem o numerze rejestracyjnym [●]
kaip savininkas arba asmuo, teisiškai įgaliotas disponuoti
transporto priemone kurios registracijos numeris [●]
zwany dalej „Mocodawcą”
Toliau vadinamas „Įgaliotoju”
w związku z ustawowym obowiązkiem poboru opłaty
elektronicznej w krajowym systemie poboru opłat w
ryšium su įstatymiška elektroninės kelių mokesčių rinkimo
pareiga nacionalinėje mokesčių rinkimo Lenkijos sistemoje
1
Proszę wypełnić jeżeli dotyczy / Prašome užpildyti jei yra taikoma
1
Polsce
udziela pełnomocnictwa Pani / Panu:
Suteikia įgaliojimą Poniai/Ponui :
Imię i nazwisko_________________
Vardas, Pavardė_________________
data urodzenia_________________
Gimimo data_________________
adres korespondencyjny_________
Korespondecijos adresas_________
nr i seria dokumentu tożsamości___
Asmens tapatybės dokumento numeris ir serija___
- zwanemu(ej) dalej „kierowcą“ lub „osobą upoważnioną”
- toliau vadinamas(a) "vairuotoju" arba "įgaliotu asmeniu"
do wykonywania w imieniu i na rzecz Mocodawcy
wszystkich czynności związanych z zawieraniem umowy dotyczącej poboru opłat elektronicznych między
użytkownikiem pojazdu i spółką działającą w imieniu i
na rzecz Skarbu Państwa
atlikti Įgaliotojo vardu visus veiksmus susijusius su sutarties
dėl elektroninių mokesčių rinkimo tarp transporto priemonės
vartotojo ir įmonės veikiancios Valstybės Iždo vardu sudarymu
a w szczególności do:
visų pirma:
- zawierania umowy na warunkach pre-paid i/lub post
paid w tym podpisywania umowy, zmian umowy, wypowiedzenia umowy;
- sudaryti pre-paid ir/arba post sutarties sąlygomis dėl sutarties
pasirašymo, jos pakeitimų bei nutraukimo;
- odbioru / montażu i zwrotu OBU
- gauti / įmontuoti ir grąžinti OBU
jak i wszelkich innych niezbędnych czynności na podstawach opisanych w ogólnych warunkach w/w umowy.
ir kitų reikalingų veiksmų remiantis bendromis sąvokomis
apibūdintomis aukščiau minėtose Sutarties sąlygose.
Pełnomocnictwo zostaje udzielone:
Įgaliojimas suteikiamas:
- na czas nieokreślony2
- neribotam laikui2
- na czas określony do____________
- ribatom laikui iki____________
Pełnomocnictwo podlega prawu Polskiemu. Dla wykładni pełnomocnictwa decydujące znaczenie ma
polska wersja językowa.
Įgaliojimas taikomas pagal Lenkijos teisėtvarką. Įgaliojimo
aiškinimo tikslu lemiamą reikšmę turi lenkiška kalbos versija.
_______________dnia/ iš________________
2
Proszę skreślić jeżeli nie dotyczy / Prašome ištrinkite, jei netinka
2
Załącznik nr 6 do Umowy/ Sutarties Priedas Nr 6
___________________(podpis mocodawcy)/ (įgaliotojo parašas)__________________
3