Formularz rekrutacyjny

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA CELÓW REALIZACJI PROJEKTU
„JĘZYK ANGIELSKI PRZYSZŁOŚCIĄ GIMNAZJALISTÓW I
MATURZYSTÓW” FINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW
EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI
Dane wspólne
Lp.
1
Nazwa
Tytuł projektu
Język angielski przyszłością gimnazjalistów i maturzystów
2
Nr projektu
WND-POKL.09.05.00-12-080/09
3
Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt
IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
4
Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt
9.5. Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
5
Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt
-
Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS
Lp.
Nazwa
1
Imię (imiona)
Dane uczestnika 2
Nazwisko
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
3
Płeć
4
Wiek w chwili przystępowania do projektu
5
PESEL
6
Wykształcenie
7
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną
8
Ulica
9
Nr domu
10
Nr lokalu
11
Miejscowość
12
Obszar
Dane kontaktowe 13
Kod pocztowy
14
Województwo
15
Powiat
16
Telefon stacjonarny
17
Telefon komórkowy
18
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
19
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
20
Rodzaj przyznanego wsparcia
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Dane dodatkowe
21
Wykorzystanie we wsparciu technik: e-learning/blended learning
22
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
23
Data zakończenia udziału w projekcie
24
Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla
niej ścieżką uczestnictwa
25
Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia
Informacja o dotychczas uzyskiwanych wynikach w nauce języka angielskiego w
szkole:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Oświadczenie Kandydata na temat poziomu znajmości języka angielskiego ze
wskazaniem na obszary, w jakich pojawiają się trudności w posługiwaniu się
językiem obcym:
….....................................................................................................................................
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Oczekiwania Kandydata związane z kursem oraz informacja na temat treści
programowych, które według Kandydata powinny zostać uwzględnione przy
planowaniu kursu:
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Krótkie uzasadnienie chęci wzięcia udziału w projekcie:
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Wrząsowice, dnia:
Podpis Kandydata lub Rodzica/ Prawnego Opiekuna
…..........................
…................................................................................
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego