HUSOP „SCH” w WARSZAWIE - Sanatorium Uzdrowiskowe Limba

HUSOP „SCH” w WARSZAWIE
oddział w Piwnicznej Zdroju
Sanatorium Uzdrowiskowe „Limba”
Ul. Krynicka 3 ; 33 – 350 Piwniczna Zdrój
Tel/fax – 0 /prefix/ 18 446 42 23
www.sanatoriumlimba.pl
NIP - 525-238-99-51
REGON – 140913628-00088
Nr konta bankowego –
29 8813 0004 2001 0000 7360 0001
Formularz zgłoszeniowy
na turnus rehabilitacyjno-leczniczy
dla pracowników kierowanych przez Gminne Spółdzielnie
1. Dane Spółdzielni kierującej uczestnika/ów na turnus rehabilitacyjno-leczniczy
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Dane uczestników turnusu:
l.p.
Imię i Nazwisko
Adres
Termin turnusu
Pobyt zawiera:
 NOCLEG - zakwaterowanie w pokojach 1,2 osobowych z łazienką
 WYŻYWIENIE - śniadanie, obiad, kolacja ( diety według wskazań lekarza Sanatorium )
 3 ZABIEGI DZIENNIE - wykonywane we własnej bazie zabiegowej od poniedziałku do soboty, oprócz
świąt ustawowo wolnych od pracy, dodatkowo – krenoterapia ( picie wody mineralnej), gimnastyka
poranna
Dodatkowe zabiegi lecznicze – odpłatnie według cennika
 OPIEKA LEKARSKO - PIELĘGNIARSKA
 SPACER po Piwnicznej Z PRZEWODNIKIEM
 WIECZOREK TANECZNY
Wyjeżdżając na leczenie powinno się z sobą zabrać:
 Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia (według załączenia)
 Wyniki badań dodatkowych bądź konsultacji specjalistycznych, które mogą mieć związek z ustaleniem
leczenia rehabilitacyjnego
 Dowód tożsamości
 Stale przyjmowane leki na cały okres pobytu
3. Dane do wystawienia faktury VAT:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..