oświadczenia

OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYMAGAŃ DO PROWADZENIA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO LUB STAŻU KIERUNKOWEGO
……………………………………………..
Miejscowość, data
(A)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Pełna nazwa i adres jednostki organizacyjnej
(szpital kliniczny, szpital, instytut, inna jednostka organizacyjna)
(B)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Pełna nazwa i adres komórki organizacyjnej, wchodzącej w skład jednostki organizacyjnej,
w której będzie prowadzone szkolenie specjalizacyjne*/staż kierunkowy*
(oddział kliniczny; oddział szpitalny, inna komórka organizacyjna)
Działając w imieniu i na rzecz jednostki organizacyjnej wymienionej w polu A niniejszego oświadczenia,
po zapoznaniu się z treścią art. 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o zawodach
lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 113, poz. 658) oraz art. 19f ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodach lekarza i lekarza dentysty, (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, z późn. zm.), zwanej dalej
„ustawą”, oraz treścią standardów akredytacyjnych zawartych w programie specjalizacji w dziedzinie:
(C)
……..…………………………………………………………………………………………………..………
(nazwa specjalizacji/kod specjalizacji)
i/ lub
……..…………………………………………………………………………………………………..………,
(nazwa stażu kierunkowego oraz nazwa specjalizacji, w ramach której dany staż jest realizowany)
a także po zweryfikowaniu spełniania przez komórkę organizacyjną, wymienioną w polu
B oświadczenia, warunków określonych w art. 19f ustawy oraz w programie specjalizacji,
OŚWIADCZAM, że SPEŁNIA* / NIE SPEŁNIA* ona warunki akredytacji do prowadzenia szkolenia
specjalizacyjnego*/stażu kierunkowego* w modułowym systemie specjalizacji w dziedzinie
wymienionej w polu C oświadczenia.
OŚWIADCZAM, że uprawnienie do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego, począwszy od
1 listopada 2014 roku, dotyczy …….. (liczba miejsc) WOLNYCH miejsc szkoleniowych, na których może
być rozpoczęte szkolenie specjalizacyjne w systemie modułowym oraz kontynuowania szkolenia
specjalizacyjnego na ......... (liczba miejsc) dotychczas ZAJĘTYCH miejscach szkoleniowych.
……………………………………………………
PIECZĄTKA JEDNOSTKI
…………….…………………………………………………
PODPIS DYREKTORA LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ
* NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
POUCZENIE – oświadczenie składa się osobno dla każdej komórki organizacyjnej uprawnionej do prowadzenia szkolenia
specjalizacyjnego lub stażu kierunkowego.
UWAGA – oświadczenie dotyczy uprawnienia do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego w określonej dziedzinie
medycyny, a nie określonego modułu podstawowego lub modułu specjalistycznego.