Kwestionariusz osobisty Kredytobiorcy

Załącznik nr I.2A do Instrukcji
kredytowania działalności rolniczej
ŁUZYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY W …..... ODDZIAŁ W .................................
KWESTIONARIUSZ OSOBISTY
KREDYTOBIORCY /WSPÓŁMAŁŻONKA/ PORĘCZYCIELA*
1
Nazwa Firmy / Imię i nazwisko osoby fizycznej*: .…………………...…………………........
REGON / PESEL*: …………………..
I. INFORMACJE PODSTAWOWE
(dane wypełniane tylko w przypadku jeżeli Kredytobiorca /Współmałżonek/ Poręczyciel/* jest osobą fizyczną)
Kredytobiorca/Poręczyciel/*:
1. Wykształcenie: ......................................................................................................................
2. Doświadczenie zawodowe:
a) ilość lat ogólnego doświadczenia ……………………………………………….
b) ilość lat doświadczenia w branży rolnej…………………………………………
c) ilość lat prowadzenia własnego/dzierżawionego gospodarstwa rolnego………..
3. Ukończone kursy związane z prowadzoną działalnością:…………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
4. Alternatywne źródła dochodu (miesięczny dochód netto):
a) prowadzona działalność gospodarcza jako osoba fizyczna …………………….
b) renta/emerytura …………………………………………………………………
c) praca najemna/umowa zlecenie/umowa o dzieło ………...…………………….
d) najem/dzierżawa…………………………………….…………………………..
e) inne …………………………………………………..…………………………
5. Ilość osób pozostających na utrzymaniu Kredytobiorcy/Poręczyciela/*……….….
6. Miesięczne koszty utrzymania rodziny: ………………… zł
7. Czy Kredytobiorca/Poręczyciel/* posiada zobowiązania alimentacyjne: …… (tak / nie) w wysokości
……………………zł miesięcznie.
8. Czy w ostatnich 12 miesiącach występowały opóźnienia w regulowaniu przez
Kredytobiorcę/Poręczyciela/* zobowiązań wobec ZUS/KRUS/US/UG, zobowiązań alimentacyjnych
/płacowych, wobec innych banków lub instytucji: ………… (tak / nie). Jeżeli tak, proszę podać z
jakiego tytułu i okres zaległości ………………………………………………...…
9. Czy Kredytobiorca/Poręczyciel/* posiada współmałżonka ……. (tak / nie)
10. Czy między współmałżonkami istnieje wspólność majątkowa ……. (tak / nie)
Współmałżonek Kredytobiorcy/Poręczyciela/*
(dane wypełniane tylko w przypadku gdy między współmałżonkami istnieje wspólność majątkowa; dodatkowo współmałżonek wypełnia
odrębny kwestionariusz):
1. Imię i nazwisko: …..……………………………………………………………………...
2. PESEL: ………………………...
3. Miesięczny dochód netto ………………………………………………………….
II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO
(Poręczyciel nie prowadzący gospodarstwa rolnego wypełnia jedynie punkty 3, 4, 8, 9, 10 w części dotyczącej „Stanu majątkowego” oraz
wszystkie punkty w części dotyczącej „Zewnętrznych źródeł finansowania”)
1. Ile lat funkcjonuje gospodarstwo…….……………………..……………………………
2. Ilość osób pracujących w gospodarstwie rolnym (z uwzględnieniem właściciela): …….
3. Czy zdarzały się zajęcia komornicze lub sprawy sądowe przeciwko Kredytobiorcy …….. (tak /
nie),
4. Czy aktualnie prowadzone jest postępowanie sądowe lub egzekucyjne: ………… (tak / nie).
Jeżeli tak, proszę podać z jakiego tytułu: ...………………………………………………………..
5. Kwota rocznych unijnych płatności bezpośrednich do gruntów rolnych: ……..……..... złotych.
1
- osoba fizyczna prowadząca działalność rolniczą na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, spółka cywilna, spółka jawna,
spółka komandytowa, spółka komandytowo-akcyjna, inne.
* - niepotrzebne skreślić;
Stan majątkowy:
1. Grunty w gospodarstwie - powierzchnia (ha):
Wyszczególnienie
Grunty własne
Grunty
dzierżawione
Razem (ha)
Grunty orne
Trwałe użytki zielone
Plantacje wieloletnie
Grunty pod zabudowę
Razem użytki rolne
Las i parki
Stawy i jeziora
Pozostałe grunty
OGÓŁEM (ha)
Wartość szacunkowa w zł.
2. Użytkowane grunty wg klas bonitacyjnych (w ha):
Grunty
Wartość
Klasa bonitacyjna
własne
rynkowa zł.
ilość (ha)
I
Grunty
dzierżawione
ilość (ha)
Wartość
rynkowa zł.
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
Trwałe użytki zielone
Tereny pod zabudowaniami
Pozostałe grunty
Razem:
Użytkowe grunty łącznie
3. Nieruchomości stanowiące własność Kredytobiorcy/Poręczyciela/* (również nieruchomości
niewchodzące w skład gospodarstwa rolnego, ale bez nieruchomości spółek, których
Kredytobiorca/Poręczyciel/* jest właścicielem/współwłaścicielem/ wspólnikiem):
Rodzaj
nieruchomości
Szacunkowa wartość
Czy nieruchomość
Czy nieruchomość
(działka gruntu – powierzchnia,
nieruchomości
działka zabudowana – opis
jest
obciążona?
jest
ubezpieczona?
jakie budynki znajdują się na
(w zł; informacja na jakiej
działce i ich powierzchnia
użytkowa; numer księgi
wieczystej prowadzonej dla
nieruchomości; nazwa sądu
prowadzącego KW)
podstawie określono wartość
nieruchomości – wycena,
faktura, polisa, itp.)
(nie / tak; na czyją rzecz jest
obciążona? wysokość
obciążenia w zł)
Strona 2 z 10
* - niepotrzebne skreślić;
(tak / nie; na jaką sumę jest
ubezpieczona? do kiedy ważne
jest ubezpieczenie?)
4. Maszyny, urządzenia i środki transportu stanowiące własność Kredytobiorcy/Poręczyciela/*,
również ruchomości nie wchodzące w skład gospodarstwa rolnego (np. prywatny samochód) oraz
użytkowane przez Kredytobiorcę/Poręczyciela/* (np. na podstawie umowy leasingu, dzierżawy,
itp.),
ale
bez
ruchomości
spółek,
których
Kredytobiorca/Poręczyciel/*
jest
właścicielem/współwłaścicielem/ wspólnikiem:
Szacunkowa wartość
Czy nieruchomość
Rodzaj ruchomości
Czy ruchomość jest
ruchomości
(nazwa ruchomości; rok
jest
ubezpieczona?
obciążona?
(w zł; informacja na jakiej
produkcji; czy ruchomość
(tak / nie; na jaką sumę jest
stanowi własność
Kredytobiorcy? tak / nie)
podstawie określono wartość
ruchomości – wycena, faktura,
polisa, itp.)
(nie / tak; na czyją rzecz jest
obciążona)
ubezpieczona? do kiedy ważne
jest ubezpieczenie?)
Czy Kredytobiorca/Poręczyciel/* posiada maszyny/urządzenia niezbędne do prowadzenia działalności
rolniczej ……. (tak / nie).
Czy posiadane maszyny/urządzenia są w dobrym stanie technicznym ……. (tak / nie).
Czy prowadzenie działalności rolniczej wymaga zakupu lub wypożyczenia innych maszyn/urządzeń
……. (tak / nie).
Strona 3 z 10
* - niepotrzebne skreślić;
5. Posiadany inwentarz żywy:
Nazwa
Ilość sztuk
ogółem
1
2
Ilość sztuk
przeznaczona
do zbycia lub
zużycia w
ciągu
najbliższego
roku (stado
podstawowe)
3
Bydło ogółem, w tym:
a) cielęta (do 1 roku)
b) byczki (1-2 lata)
c) jałówki (1-2 lata)
d) byki (pow. 2 lat)
e) jałówki (pow. 2 lat)
f) krowy mleczne
g) ………………………...
Trzoda chlewna ogółem,
w tym:
a) prosięta (do 20 kg)
b) lochy hodowlane
c) pozostała trzoda
chlewna
Drób ogółem, w tym:
a) brojlery kurze
b) kury nioski
c) pozostały drób
Inne, w tym:
a) owce
b) kozy
d) konie
e) króliki
d) pnie pszczele
e) …………………………
Strona 4 z 10
* - niepotrzebne skreślić;
Szacunkowa
wartość jednej
sztuki
inwentarza w
zł
Szacunkowa
wartość stada
w zł
(2 × 4)
4
5
6. Pozostały posiadany majątek rzeczowy:
Nazwa składnika
Ilość w t
majątku
1
Szacunkowa wartość
1 tony
Szacunkowa wartość
ogółem (2×3)
3
4
2
I. Zmagazynowane ziarno zboża
a) pszenica
b) żyto
c) jęczmień
d) owies
e) kukurydza
f) …………………...
g) …………………..
II. Środki do produkcji rolnej
a) nawozy
b) środki ochrony roślin
c) pasze
d) paliwa i opał
III. Produkcja roślinna w toku:
Nazwa składnika
majątku
Areał w
hektarach
Szacunkowa
wydajność w
tonach z hektara
Szacunkowa
wartość 1 tony
Szacunkowa
wartość ogółem
(2×3×4)
1
2
3
4
5
Rośliny zbożowe:
a) pszenica
b) żyto
c) jęczmień
d) owies
e) kukurydza
f) ……………...
g) ……………..
Rośliny okopowe
a) ziemniaki
Strona 5 z 10
* - niepotrzebne skreślić;
b) buraki cukrowe
c) warzywa w
uprawie polowej
d) uprawy pod
osłonami
e) ……………...
f) ……………...
Rośliny oleiste
a) rzepak i rzepik
b) ………………..
c) …………...…...
Rośliny specjalne
a) tytoń
b) chmiel
Inne uprawy roślinne
a) ………...……...
b) ………………..
c) …..…………...
7. Czy działalność rolnicza jest ubezpieczona ………… (tak / nie). Jeżeli tak, proszę podać jaki %
prowadzonej działalności (w ujęciu przychodowym) objęty jest ubezpieczeniem ………
8. Posiadane rachunki (bieżące, oszczędnościowe, lokat terminowych) w innych bankach:
Nazwa banku
9. Udzielone pożyczki:
Nazwa / Imię i nazwisko
pożyczkobiorcy
Rodzaj i numer rachunku
Kwota pożyczki w zł
Strona 6 z 10
* - niepotrzebne skreślić;
Waluta
Kwota na rachunku
Ostateczny termin spłaty
10. Inne składniki majątkowe
Szacunkowa wartość składnika
majątku
Nazwa składnika majątku
11. Informacja o dochodach: /nie dotyczy kredytu obrotowego na zakup rzeczowych środków do produkcji rolnej oraz kredytowej linii
hipotecznej/
Stan na (w tys. zł)
rok *bieżący
*
rok poprzedzający
/ubiegły
Wyszczególnienie
A. Przychody ze sprzedaży (1+2+3)
1. produkcji roślinnej
2. produkcji zwierzęcej
3. pozostałej produkcji i usług
B. Koszty bezpośrednie (1+2+3)
1. produkcji roślinnej (nawozy, śr. ochrony, nasiona, praca
najemna)
2. produkcji zwierzęcej (pasze, usługi wet. zwierzęta)
3. pozostałej produkcji i usług
C. Koszty pośrednie (suma 1do 6)
1. paliwa, itp.
2. remonty budynków i maszyn
3. ubezpieczenia
4. podatki
5. pozostałe
6. koszt kredytów (odsetki, prowizje), w tym:
a) udzielonych
D. Koszty działalności operacyjnej (B+C)
E. Dochód z działalności operacyjnej (A-D)
F. Dopłaty bezpośrednie
G. Spłata kredytów (raty)
H. Dochód netto z działalności rolniczej ( E+F-G)
I. Dochody spoza gospodarstwa (netto)
J. Koszty utrzymania rodziny
K. Dochód osobisty rolnika (H+I-J)
*
Dane muszą dotyczyć pełnego roku obrotowego ubiegłego lub projekcji na rok bieżący.
Strona 7 z 10
* - niepotrzebne skreślić;
11a. Informacja o planowanych do poniesienia kosztach w okresie kredytowania
/dotyczy kredytu obrotowego na
zakup rzeczowych środków do produkcji rolnej/
WYSOKOSĆ PLANOWANYCH DO PONIESIENIA KOSZTÓW W OKRESIE KREDYTOWANIA
RODZAJ KOSZTU
KWOTA W PLN
1)
PALIWA
2)
REMONTY BUDYNKÓW/MASZYN I URZĄDZEŃ
3)
UBEZPIECZENIA /KRUS, UBEZPIECZENIA MAJĄTKOWE I OSOBISTE/
4)
PODATKI
5)
ENERGIA ELEKTRYCZNA
6)
KOSZT POSIADANYCH KREDYTÓW
7)
SPŁATA RAT KAPITŁOWYCH POSIADANYCH KREDYTÓW
8)
INNE KOSZTY OSOBISTE
9)
KOSZTY UTRZYMANIA RODZINY
/ODSETKI,PROWIZJE/
III. ZEWNĘTRZNE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA
Posiadane kredyty / pożyczki /gwarancje / leasing / factoring* udzielone przez inny bank /
instytucję
finansową*
Kredytobiorcy/Poręczyciela/Współmałżonkowi/*
(jeśli
wspólność
majątkowa):
Łączne zaangażowanie Kredytobiorcy/ Poręczyciela/Współmałżonka/*(jeśli wspólność
majątkowa)
1.
Zobowiązania zaciągnięte na działalność rolniczą (kredyty, pożyczki, leasing, ANR), zobowiązania zaciągnięte
prywatnie jako osoba fizyczna (kredyty detaliczne, mieszkaniowe) oraz na działalność firmy, jeżeli
Kredytobiorca/Poręczyciel/Współmałżonek prowadzi działalność gospodarczą jako osoba fizyczna)
Nazwa banku/instytucji
finansowej i nazwa
Kredytobiorcy
Rodzaj zaangażowania
i ostateczny termin
spłaty
Aktualne
zaangażowanie
(kwota, waluta)
Ogółem aktualne zobowiązania kredytowe
Kredytobiorcy/ Poręczyciela/Współmałżonka/*:
Roczna spłata rat kapitałowych kredytów
inwestycyjnych i innych zobowiązań
finansujących majątek (pożyczki, ANR, leasing)
zaciągniętych na działalność rolniczą
Roczna spłata rat kapitałowo-odsetkowych
kredytów detalicznych
Roczna spłata rat kapitałowych z tytułu kredytów
inwestycyjnych i innych zobowiązań
Strona 8 z 10
* - niepotrzebne skreślić;
Przyjęte zabezpieczenia
(rodzaj i kwota)
finansujących majątek (pożyczki, ANR, leasing)
zaciągniętych na prowadzoną działalność
gospodarczą jako osoba fizyczna
2. Oświadczam, że ubiegałem się / nie ubiegałem się* w ciągu ostatniego roku / ubiegam się / nie
ubiegam się * o: kredyt / gwarancję / leasing / factoring* w następujących innych bankach /
instytucjach finansowych* w kwocie: ……………………………………………
3. Udzielone poręczenia:
Nazwa podmiotu / Imię i
nazwisko osoby za którą
udzielono poręczenia
Wysokość
poręczanego
zobowiązania
Rodzaj poręczanego
zobowiązania (kredyt, pożyczka,
leasing, faktoring)
Termin
zakończenia
poręczanego
zobowiązania
4. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* wymagalne zadłużenie dotyczące płatności
publicznoprawnych (podatkowych, z tytułu ubezpieczeń społecznych) w stosunku do KRUS / ZUS /
Urzędu Skarbowego / Urzędu Gminy* w wysokości …………….…………
III. Oświadczenia
§ 1.
1. Przyjmuję do wiadomości informację Łużyckiego Banku Spółdzielczego w Lubaniu, że:
1) Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu, przy ul. Spółdzielczej 10, 59-800 Lubań będzie
administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. 2014r. poz. 1182 );
2) dane te przetwarzane będą przez Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu w celu rozpatrzenia
niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w
art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z
wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29
sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2012 r., poz. 1376, z późn. zm.) oraz innych
przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do
instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A – Centrum
Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR,
którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul.
Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, 02-676 Warszawa ul. Postępu 17 A, przetwarzających
dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami
określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
2. Wyrażam/y zgodę na:
a) przetwarzanie moich danych osobowych przez Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu w celu
reklamy produktów i usług Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia
29.08.1997 r. (tj. Dz. U. 2014r. poz. 1182 )
Właściciela/Współmałżonek/Poręczyciela/*
TAK
b)
NIE
przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu
ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U. 2014r. poz.
1422) w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:
Właściciela/Współmałżonek/Poręczyciela/*
TAK
NIE
email……………………………………………..
Strona 9 z 10
* - niepotrzebne skreślić;
c)
przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie
ul. Modzelewskiego 77 A – Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02676 Warszawa przekazanych przez Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu, a dotyczących mnie
informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania
wynikającego z umowy kredytu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa
liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami
Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (z późn. zm.) Prawo bankowe(Dz. U. z 2015 roku, poz. 128 )
oraz innych ustaw.
Właściciela/Współmałżonek/Poręczyciela/*
TAK
NIE
3. Przyjmuje/my do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych
osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w
sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.
4. Przyjmuje/my do wiadomości, iż Bank oraz Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w
Warszawie może- bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową ,w tym moje
dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust.3 ustawy Prawo bankowe, przez
okres 12 lat.
§ 2.
1. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji
gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Łużycki
Bank Spółdzielczy w Lubaniu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu
17A, 02-676 Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru
Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących
moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych
dokumentach. Zakres danych o jakie bank może wystąpić określa art.2 ww. ustawy.
2. Podane przez Pana/ Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A – Centrum Operacyjnej Obsługi
Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Łużycki Bank
Spółdzielczy w Lubaniu, w zakresie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę
bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez
Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 12
miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i
w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw.
3. Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej
dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego
kredytu, w celu archiwizacji.
………………………………..
……………………………………………….
(data)
…………………………………………………
(podpis/-y Wnioskodawcy/Współmałżonka/Poręczyciela/*)
Strona 10 z 10
* - niepotrzebne skreślić;