Powiatowy Zarząd Dróg ul. Szpitalna 14 34-400 Nowy Targ e

................................... dn. .....................
miejscowość
data
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
oznaczenie strony (imię, nazwisko, adres
lub nazwa, siedziba, nr tel. wnioskodawcy)
Powiatowy Zarząd Dróg
ul. Szpitalna 14
34-400 Nowy Targ
e-mail: [email protected]
Wniosek o uzgodnienie projektu budowlanego lokalizowanych w obrębie pasa
drogowego urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami
zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.
Nr drogi ...................
Nazwa drogi ..................................................................................................................
Miejscowość ........................................
dokładna lokalizacja (ulica, przy budynku nr, itp)...........................................................
........................................................................................................................................
Od km .......... + .......... do km ......... + ......... po stronie .............................................
Nazwa urządzenia (urządzeń): ......................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
......................................................
Podpis wnioskodawcy
1
W załączeniu:*
1. mapa do celów projektowych (syt. – wys.) w skali 1:500 (1:1000) z naniesioną lokalizacją
projektowanych urządzeń (min. 2 egz.),
2. wykonane w skali profile podłużne z naniesionymi elementami pasa drogowego (jezdnia,
pobocza, chodniki, rowy odwadniające, skarpy nasypów) oraz skrzyżowaniami
z ewentualnymi istniejącymi urządzeniami infrastruktury technicznej i liniami ogrodzeń, **
3. pełnomocnictwo udzielone przez Inwestora do reprezentowanie go przez osobę trzecią
w sprawach związanych z zajęciem pasa drogowego + potwierdzenie dokonania opłaty
skarbowej w wysokości 17 zł, ***
4. inne......................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
-
* niepotrzebne skreślić,
** dotyczy urządzeń lokalizowanych w koronie drogi (m.in. przejść pod/nad drogą)
*** ustawa z dnia 12 listopada 2006 r .o opłacie skarbowej (t. j. Dz. U. z 2006r, Nr 225, poz. 1635
z późn. zm.)
-
dodatkowe informacje na temat warunków umieszczania urządzeń i zajęcia pasa
drogowego można uzyskać pod nr tel. 018 2662888 wew. 35.
2